Obstetrics · 02
妊娠に伴う生理的変化（心血管・呼吸器系）
Physiologic changes in pregnancy (cardiovascular-, respiratory system)
🧠 全体像：妊娠では胎盤灌流と母体代謝を支えるため、循環血液量・心拍出量・換気量が増える。一方、全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）と機能的残気量functional residual capacity (FRC)機能的残気量（functional residual capacity (FRC)）functional residual capacity (FRC)（機能的残気量）は低下するため、希釈性貧血dilutional anemia希釈性貧血（dilutional anemia）dilutional anemia（希釈性貧血）、軽度の呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）、仰臥位低血圧が生理的適応として現れる。
心血管系の目的
主要な駆動因子driver駆動因子（driver）driver（駆動因子）は、代謝需要増大、血管床vascular bed血管床（vascular bed）vascular bed（血管床）の拡大、エストロゲン・プロゲステロン・レラキシンrelaxinレラキシン（relaxin）relaxin（レラキシン）などの内分泌変化である。
flowchart TD
A["妊娠ホルモン・胎盤形成"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic vascular resistance (SVR)'>全身血管抵抗</span>低下"]
B --> C["動脈圧が妊娠中期まで軽度低下"]
A --> D["Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma volume'>血漿量</span>増加"]
C --> E["心拍数・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>増加"]
D --> E
E --> F["心拍出量が約30〜50%増加"]
F --> G["子宮胎盤・腎・皮膚・乳房<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased blood flow'>血流増加</span>"]体液・血液量
| 項目 | 変化 | 臨床的意味 |
|---|---|---|
| 総体水分 | 約6〜8 L増加し、多くは細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） | 生理的浮腫に寄与 |
| 血漿量plasma volume血漿量（plasma volume）plasma volume（血漿量） | 妊娠初期から増え、32〜34週頃に高原 | 分娩時出血への予備力reserve予備力（reserve）reserve（予備力） |
| 赤血球量 | 第2三半期から増加するが、血漿量plasma volume血漿量（plasma volume）plasma volume（血漿量）ほどではない | 生理的希釈性貧血physiologic anemia生理的希釈性貧血（physiologic anemia）physiologic anemia（生理的希釈性貧血） |
| 血液量 | 全体として約40〜50%増加 | 前負荷・子宮胎盤灌流を維持 |
| アルブミン | 希釈で低下 | 膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）、浮腫 |
⚠️ 妊娠中のHbは 10〜14 g/L ではなく、通常 g/dL で扱う。貧血の診断は妊娠三半期別基準と鉄指標で行う。
血球・凝固系
- 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）は生理的に増加し、分娩時にはさらに上昇しうる。
- 妊娠性血小板減少症gestational thrombocytopenia妊娠性血小板減少症（gestational thrombocytopenia）gestational thrombocytopenia（妊娠性血小板減少症）では軽度低下するが、著明な低下は子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、HELLP、免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）などを考える。
- フィブリノゲン、第VII・VIII・IX・X因子などが増え、線溶が相対的に抑制される。
- 凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）は分娩時止血に有利だが、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）リスクを高める。
心臓と血行動態
| 項目 | 生理的変化 |
|---|---|
| 心臓位置 | 横隔膜挙上により左上方・前方へ移動し、心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影）が拡大しうる |
| 心拍数 | 通常10〜20/分増加 |
| 一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量） | 主に妊娠前半で増加 |
| 心拍出量 | 妊娠10週頃から増え、20〜24週頃に約30〜50%増加 |
| 全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗） | 低下 |
| 血圧 | 拡張期を中心に妊娠中期まで低下し、末期に妊娠前値へ近づく |
| 中心静脈圧central venous pressure, CVP中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） | 通常大きく変化しない |
- 軽い収縮期駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）雑音、S3、期外収縮premature contraction期外収縮（premature contraction）premature contraction（期外収縮）は生理的にみられうる。
- 拡張期雑音diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音）、持続性雑音、強い収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）、低酸素、失神、胸痛は生理的変化で説明しない。
- 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）では血液量・心拍出量の増加がより大きい。
- 満期子宮への血流は心拍出量の約15〜20%に達し、腎、皮膚、乳房への血流も増える。
体位の影響
妊娠後半に仰臥位をとると、子宮が下大静脈を圧迫し、静脈還流・心拍出量・子宮胎盤灌流が低下しうる。症状があれば左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）または左傾斜で改善させる。
呼吸器系
胎児から母体へのCO2移行を促し、母体・胎児の酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）増加に対応する。
| 指標 | 変化 | 機序・意味 |
|---|---|---|
| 横隔膜 | 約4 cm挙上 | 増大子宮による |
| 胸郭横径 | 約2 cm増加 | 肋骨が外側へ開く |
| 一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量） | 約30〜40%増加 | プロゲステロンによる呼吸中枢respiratory center呼吸中枢（respiratory center）respiratory center（呼吸中枢）刺激 |
| 分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量） | 約30〜50%増加 | 主に一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）増加による |
| 呼吸数 | おおむね不変または軽度増加 | 頻呼吸は病的原因も検討 |
| 機能的残気量functional residual capacity (FRC)機能的残気量（functional residual capacity (FRC)）functional residual capacity (FRC)（機能的残気量） | 約10〜20%低下 | 呼気予備量・残気量residual volume, RV残気量（residual volume, RV）residual volume, RV（残気量）の低下 |
| 肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）（VC） | おおむね不変 | 横隔膜運動は保たれる |
| 酸素消費量oxygen consumption酸素消費量（oxygen consumption）oxygen consumption（酸素消費量） | 約15〜20%増加 | 胎児・胎盤と母体臓器仕事量の増大 |
妊娠時の動脈血ガス
| 指標 | 典型的変化 |
|---|---|
| PaCO2arterial carbon dioxide tensionPaCO2（arterial carbon dioxide tension）arterial carbon dioxide tension（PaCO2） | 約27〜32 mmHgへ低下 |
| HCO3− | 腎代償で約18〜21 mmol/Lへ低下 |
| pH | 約7.40〜7.45の軽度アルカレミアalkalemiaアルカレミア（alkalemia）alkalemia（アルカレミア） |
| PaO2arterial oxygen partial pressurePaO2（arterial oxygen partial pressure）arterial oxygen partial pressure（PaO2） | 軽度上昇 |
これは慢性の代償性呼吸性アルカローシスcompensated respiratory alkalosis代償性呼吸性アルカローシス（compensated respiratory alkalosis）compensated respiratory alkalosis（代償性呼吸性アルカローシス）であり、胎児CO2の母体側maternal part母体側（maternal part）maternal part（母体側）への拡散勾配を作る。
⚠️ 低PaCO2arterial carbon dioxide tensionPaCO2（arterial carbon dioxide tension）arterial carbon dioxide tension（PaCO2）が夜間の下肢痛を起こす、アルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿）そのものがUTIを起こす、という説明は支持されない。UTIリスクには尿路拡張・尿停滞urinary stasis尿停滞（urinary stasis）urinary stasis（尿停滞）・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）が重要である。
生理的変化と警告所見
| 生理的にみられうる | 病的評価が必要 |
|---|---|
| 軽い労作時息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、鼻閉、軽い収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音） | 安静時呼吸困難、胸痛、失神、チアノーゼ |
| 軽度下肢浮腫 | 片脚の腫脹・疼痛、急な呼吸困難 |
| 心拍数軽度上昇 | 持続性頻脈、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） |
| 生理的Hb低下 | 症候性・進行性貧血 |
まとめ
- 血漿量plasma volume血漿量（plasma volume）plasma volume（血漿量）の増加が赤血球量増加を上回るため、希釈性貧血dilutional anemia希釈性貧血（dilutional anemia）dilutional anemia（希釈性貧血）が生じる。
- 全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）低下と血液量増加により、心拍出量は約30〜50%増加する。
- 横隔膜は挙上しFRCは低下するが、肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）はほぼ維持される。
- プロゲステロンによる過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）は、低PaCO2arterial carbon dioxide tensionPaCO2（arterial carbon dioxide tension）arterial carbon dioxide tension（PaCO2）・低HCO3−を伴う代償性呼吸性アルカローシスcompensated respiratory alkalosis代償性呼吸性アルカローシス（compensated respiratory alkalosis）compensated respiratory alkalosis（代償性呼吸性アルカローシス）を形成する。