Obstetrics · 03
妊娠に伴う生理的変化（腎・内分泌系）
Physiologic changes in pregnancy (renal system, hormonal changes)
🧠 全体像：妊娠中の腎臓は「血管拡張でGFRを上げる」一方、尿路は「プロゲステロンと子宮圧迫で拡張する」。内分泌系endocrine system内分泌系（endocrine system）endocrine system（内分泌系）では胎盤・下垂体・甲状腺・副腎が母体代謝を胎児優先へ組み替えるため、非妊娠時の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）をそのまま当てはめない。
腎・尿路の解剖学的変化
- 腎盂・腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）・尿管は第1三半期から拡張し、右側で目立ちやすい。
- 原因はプロゲステロンによる平滑筋弛緩、子宮による機械的圧迫、右方回旋などである。
- 生理的水腎・水尿管は産後も数週残り、通常は時間とともに改善する。
- 尿流停滞urinary stasis尿流停滞（urinary stasis）urinary stasis（尿流停滞）と膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）により、無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）から腎盂腎炎へ進展しやすくなる。
- 膀胱は子宮により腹側・頭側へ移動するため、帝王切開時には位置を意識する。
腎血流と糸球体濾過
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relaxin'>レラキシン</span>・NOなどによる腎血管拡張"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal plasma flow, RPF'>腎血漿流量</span>増加"]
B --> C["GFRが約40〜50%増加"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum creatinine'>血清クレアチニン</span>・BUN低下"]
C --> E["糖・アミノ酸などの濾<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overload'>過負荷</span>増加"]
E --> F["軽度糖尿が生じうる"]| 項目 | 妊娠時の変化 | 解釈 |
|---|---|---|
| 腎血漿流量renal plasma flow, RPF腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）renal plasma flow, RPF（腎血漿流量） | 妊娠早期から増加 | 中期に最大 |
| GFR | 約40〜50%増加 | 非妊娠時と同じCrでも異常を疑う場合がある |
| 血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） | 低下 | 腎機能評価renal evaluation腎機能評価（renal evaluation）renal evaluation（腎機能評価）は血清Crで行う |
| BUN | 低下 | 濾過増加と希釈による |
| 尿糖glycosuria尿糖（glycosuria）glycosuria（尿糖） | 軽度なら生理的にありうる | GDMを除外する必要はある |
| 蛋白尿 | 少量増える | 300 mg/24時間以上または相当値は病的評価 |
⚠️ 妊娠中は推算糸球体濾過量estimated glomerular filtration rate, eGFR推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate, eGFR）estimated glomerular filtration rate, eGFR（推算糸球体濾過量）の式が妥当でないため、腎機能は血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）の推移で評価する。
膀胱機能
- 腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）・GFR増加と子宮圧迫により頻尿が生じる。
- 膀胱容量bladder capacity膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量）は増え、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）や過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）が起こりうる。分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）・産後は排尿状況を確認し、必要時に膀胱を空にする。
- 満杯の膀胱は児頭下降descent of the fetal head児頭下降（descent of the fetal head）descent of the fetal head（児頭下降）を妨げ、産後尿閉・排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）障害を助長しうる。
レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系
- 腎、子宮、胎盤由来のレニンが増え、アンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）II・アルドステロンも上昇する。
- Na・水を保持し、血漿量plasma volume血漿量（plasma volume）plasma volume（血漿量）増加を支える。
- 正常妊娠ではプロゲステロン、プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）、NOなどによりアンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）IIへの血管反応性が低下するため、RAAS活性化がそのまま全身血管収縮を意味しない。
- 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）ではこの血管抵抗性低下が失われ、血管収縮・内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）が目立つ。
甲状腺
| 変化 | 機序・読み方 |
|---|---|
| 甲状腺結合グロブリンthyroid hormone-binding globulin (TBG)甲状腺結合グロブリン（thyroid hormone-binding globulin (TBG)）thyroid hormone-binding globulin (TBG)（甲状腺結合グロブリン）増加 | エストロゲンで肝産生・シアル化sialylationシアル化（sialylation）sialylation（シアル化）が増え、総T4・総T3が上昇 |
| TSH一過性低下 | hCGの弱いTSH様作用。特に第1三半期 |
| 遊離T4 | 妊娠初期に軽度上がり、その後低下傾向 |
| 甲状腺サイズ | ヨード充足地域では大きな腫大は通常ない |
| 基礎代謝量basal metabolic rate基礎代謝量（basal metabolic rate）basal metabolic rate（基礎代謝量） | 約10〜30%増加 |
胎児甲状腺が十分に機能する前は母体T4が神経発達に重要である。「母体甲状腺ホルモンはほぼ胎盤を通らず、すぐreverse T3になる」と単純化しない。
カルシウム・副甲状腺・ビタミンD
- アルブミン低下により総Caは低下するが、イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caは通常保たれる。
- 1,25-ジヒドロキシビタミンD（calcitriol）が増え、腸管Ca吸収を促進する。
- 胎児骨格形成の需要に合わせ、PTH・PTHrP・カルシトニンが時期に応じて調節される。
- 総Ca低値だけで低Ca血症と診断せず、アルブミン補正またはイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを確認する。
下垂体・副腎・代謝
下垂体
- エストロゲン刺激による乳酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）細胞過形成で、下垂体は生理的に増大する。
- プロラクチンが上昇し、乳腺を授乳へ準備する。
- シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）は分娩時大量出血・低血圧による虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）であり、単なる下垂体血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）が原因ではない。
副腎・糖代謝
- コルチゾール結合グロブリンcortisol-binding globulin (CBG)コルチゾール結合グロブリン（cortisol-binding globulin (CBG)）cortisol-binding globulin (CBG)（コルチゾール結合グロブリン）と総コルチゾールが増加する。
- 胎盤性成長ホルモンplacental growth hormone胎盤性成長ホルモン（placental growth hormone）placental growth hormone（胎盤性成長ホルモン）、ヒト胎盤ラクトゲンhuman placental lactogen, hPLヒト胎盤ラクトゲン（human placental lactogen, hPL）human placental lactogen, hPL（ヒト胎盤ラクトゲン）、プロゲステロン、コルチゾールなどが妊娠後半のインスリン抵抗性を高める。
- 母体は脂肪利用を増やし、胎児へブドウ糖・アミノ酸を供給する。膵β細胞pancreatic beta cell膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞）の代償が不十分ならGDMとなる。
まとめ
- 腎血漿流量renal plasma flow, RPF腎血漿流量（renal plasma flow, RPF）renal plasma flow, RPF（腎血漿流量）とGFRは妊娠早期から約40〜50%増え、血清CrとBUNは低下する。
- 尿路拡張・尿停滞urinary stasis尿停滞（urinary stasis）urinary stasis（尿停滞）は生理的だが、腎盂腎炎リスクを高める。
- RAASは活性化する一方、正常妊娠ではアンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）IIへの血管反応性が低下する。
- TBG増加で総甲状腺ホルモンは上昇し、TSH・遊離T4は妊娠期別基準で解釈する。
- 下垂体増大、コルチゾール上昇、インスリン抵抗性は胎児への栄養供給を支える適応である。