Obstetrics · 04

妊娠高血圧症候群・子癇・HELLP症候群

Hypertensive disorders in pregnancy. Eclampsia. HELLP-syndrome

前提：病態: 高血圧の定義・分類、合併症凝固系の低下と亢進が併存する病態（TTP・HIT・DIC）カルシウム拮抗薬およびその他の血管拡張薬
前提：正常: 妊娠（生殖）免疫
疾患: 妊娠高血圧腎症・子癇・HELLP症候群脳静脈洞血栓症

🧠 全体像：妊娠20週以降の新規高血圧では、蛋白尿の有無だけでなく、脳・肺・肝・腎・血小板・胎盤の障害を探す。重症高血圧は直ちに降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）し、子癇予防・治療には硫酸Mgを用い、母体安定化後に妊娠週数と重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）から分娩時期を決める。

分類

高血圧は、原則として収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）140 mmHg以上または拡張期血圧DBP拡張期血圧（DBP）DBP（拡張期血圧）90 mmHg以上を、適切な方法で再確認して診断する。

病型	定義
慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）	妊娠前または20週未満に存在、または産後も持続
妊娠高血圧gestational hypertension妊娠高血圧（gestational hypertension）gestational hypertension（妊娠高血圧）	20週以降の新規高血圧で、蛋白尿・母体臓器障害を伴わない
子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）	20週以降の新規高血圧に蛋白尿、母体臓器障害、または子宮胎盤機能不全を伴う
加重型子癇前症superimposed preeclampsia加重型子癇前症（superimposed preeclampsia）superimposed preeclampsia（加重型子癇前症）	慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）に新規蛋白尿・臓器障害・急な血圧悪化などが加わる
子癇	子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）に起因し、他原因で説明できない新規全身けいれん

20週未満の子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）様病態では、妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、腎疾患などを検討する。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trophoblast'>栄養膜細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral artery'>螺旋動脈</span>浸潤不全"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral artery'>螺旋動脈</span>の高抵抗性が残る"]
    B --> C["胎盤低灌流・虚血再灌流"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiangiogenic'>抗血管新生</span>因子・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>放出"]
    D --> E["全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    E --> F["血管収縮・高血圧"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased capillary permeability'>毛細血管透過性亢進</span>・肺水腫"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular endotheliosis'>糸球体内皮症</span>・蛋白尿・腎障害"]
    E --> I["肝障害・血小板消費・HELLP"]
    E --> J["脳浮腫・けいれん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)'>脳出血</span>"]
    C --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal growth restriction, FGR'>胎児発育不全</span>・胎盤早期剥離"]

リスク因子と予防

既往子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、糖尿病、CKD、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）は高リスクである。
初産、家族歴、肥満、高年妊娠advanced maternal age (pregnancy)高年妊娠（advanced maternal age (pregnancy)）advanced maternal age (pregnancy)（高年妊娠）、長い妊娠間隔などもリスクを上げる。
高リスクでは、禁忌がなければ低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）を妊娠12〜28週、可能なら16週前に開始し、分娩まで継続する地域指針が多い。
食事性Ca摂取が少ない集団では、Ca補充が推奨される。

診断

蛋白尿

次のいずれかで有意蛋白尿とする。

24時間尿蛋白300 mg以上
尿蛋白/Cr比0.3以上（単位系に注意）
定量法が使えない場合のみ尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）を補助的に用いる

⚠️ 蛋白尿がなくても臓器障害があれば子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）であり、蛋白尿5 g/日以上を「重症」の必須基準とする旧分類は用いない。

重症所見

系統	重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）
血圧	SBP 160以上またはDBP 110以上。急性重症高血圧は短時間で再確認
血液	血小板10万/µL未満
肝	AST/ALTが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の2倍以上、または他原因のない持続性右上腹部・心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）
腎	血清Cr 1.1 mg/dL超または腎疾患なしに基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の2倍
肺	肺水腫
神経	治療抵抗性頭痛、視覚症状、意識障害、けいれん

浮腫や急な体重増加は警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）だが、単独の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではない。生理的下肢浮腫と、顔・手の急な浮腫を区別する。

評価

血圧、症状、SpO2、深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射）、尿量を確認する。
血算・血小板、AST/ALT、LDH、ビリルビン、血清Cr、尿蛋白を測る。
胎児発育、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、胎盤、胎児心拍を評価し、必要時に臍帯動脈ドプラumbilical artery Doppler臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler）umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ）を行う。
頭痛・視覚症状・けいれんが非典型なら脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）、脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症）、てんかん、感染、代謝異常などを除外する。

急性重症高血圧

持続するSBP 160以上またはDBP 110以上は脳卒中を防ぐため緊急治療する。

第一選択	主な注意
IVラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）	喘息、徐脈、心不全に注意
IVヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）	過度の血圧低下・頻脈に注意
即放性immediate-release即放性（immediate-release）immediate-release（即放性）経口ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）	IV確保を待たず使用可能。舌下投与sublingual舌下投与（sublingual）sublingual（舌下投与）はしない

維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）にはラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）などを個別に用いる。ACE阻害薬・ARB・直接レニン阻害薬・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）は妊娠中原則避ける。利尿薬は絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）ではないが、肺水腫など適応を選ぶ。

硫酸マグネシウム

適応

子癇のけいれん治療・再発予防
重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）を伴う子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）のけいれん予防
重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）のない症例への予防投与は利益と副作用を個別判断する

代表的IVレジメンは、負荷量4〜6 gを20〜30分で投与後、1〜2 g/時で維持する。施設プロトコルに従う。

監視項目	中毒を疑う所見
深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射）	消失
呼吸	呼吸数低下hypoventilation呼吸数低下（hypoventilation）hypoventilation（呼吸数低下）・呼吸抑制
腎	尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）でMg蓄積
意識・筋力	傾眠、筋力低下

中毒時は投与を止め、呼吸循環を支持し、解毒薬Antidote解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬）としてグルコン酸Cacalcium gluconateグルコン酸Ca（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸Ca）を準備する。

分娩時期

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preeclampsia'>子癇前症</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gestational hypertension'>妊娠高血圧</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe features'>重症所見</span>・子癇・母児悪化あり?"}
    B -->|"なし"| C{"37週以上?"}
    C -->|"はい"| D["分娩"]
    C -->|"いいえ"| E["厳重な母児監視で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"]
    B -->|"あり"| F["母体安定化・MgSO4・緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>"]
    F --> G{"34週以上または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>不能?"}
    G -->|"はい"| H["安定化後に分娩"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='higher order'>高次</span>施設で選択的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>を検討"]

重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）なしでは37週0日で分娩を勧める。
重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）ありで34週0日以降は、母体安定化後に分娩する。ステロイド完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）のため必要な分娩を遅らせない。
34週未満でも、制御不能高血圧、子癇、肺水腫、DIC、胎盤早期剥離、進行性肝腎障害、胎児状態悪化などでは分娩する。
帝王切開が自動的に必要なわけではなく、産科的条件により分娩様式を決める。

子癇

外傷を防ぎ、左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）、気道確保、必要時酸素・換気を行う。
硫酸Mgを投与し、再発時は追加投与を検討する。
重症高血圧を治療し、採血・尿量・胎児状態を評価する。
けいれんと低酸素を制御して母体を安定化した後、分娩する。

⚠️ ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）は硫酸Mgに代わる第一選択ではない。けいれんがMgに反応しない場合は、気道管理と他原因の評価を並行する。

ヘルプ症候群

溶血、肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、血小板減少からなる妊娠関連血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）である。高血圧・蛋白尿が明瞭でないこともある。

心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）・右上腹部痛、悪心、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、頭痛を呈しうる。
溶血はLDH上昇、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）上昇、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）で評価する。
肝被膜hepatic capsule肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜）下血melena下血（melena）melena（下血）腫・破裂、DIC、胎盤早期剥離、腎障害を合併しうる。

Mississippi分類Mississippi classificationMississippi分類（Mississippi classification）Mississippi classification（Mississippi分類）	血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）	共通所見
Class I	5万/µL未満	LDH 600 U/L以上、AST/ALT上昇
Class II	5万〜10万/µL	同上
Class III	10万〜15万/µL	同上。部分型を含みうる

管理は母体安定化、硫酸Mg、重症高血圧治療、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）準備、適切な時期の分娩である。

産後

子癇・高血圧・肺水腫は産後にも起こる。特に48時間以内は厳重に観察し、その後も警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状を説明する。
産後も血圧を再評価し、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）への移行を確認する。
子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）既往は将来の高血圧、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心不全、脳卒中、CKDリスクを高めるため、長期的な心血管フォローを行う。

まとめ

子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）は蛋白尿がなくても臓器障害があれば診断でき、蛋白尿量は重症度を決めない。
SBP 160以上またはDBP 110以上の持続は緊急降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）の対象である。
子癇・重症子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）では硫酸Mgを用い、反射・呼吸・尿量を監視する。
分娩前に母体を安定化し、37週、34週、待機elective待機（elective）elective（待機）不能所見を軸に時期を決める。
HELLPでは高血圧が目立たない症例もあり、右上腹部痛・溶血・肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・血小板を評価する。