Obstetrics · 05
妊娠の徴候と症状
Signs and symptoms of pregnancy
- 前提：正常
- 妊娠・分娩・授乳の内分泌学静脈循環
- 症状
- クモ状血管腫手掌紅斑
🧠 全体像：妊娠徴候は、本人が感じる推定徴候presumptive signs推定徴候（presumptive signs）presumptive signs（推定徴候）、診察・検査で妊娠を示唆する可能徴候probable signs可能徴候（probable signs）probable signs（可能徴候）、胎児を直接確認する確定徴候positive signs確定徴候（positive signs）positive signs（確定徴候）に分ける。ただし、現在は症状や古典的身体徴候だけで確定せず、hCGと超音波で妊娠部位・生存性・週数を評価する。
妊娠徴候の分類
| 分類 | 代表所見 | 意味 |
|---|---|---|
| 推定徴候presumptive signs推定徴候（presumptive signs）presumptive signs（推定徴候） | 無月経、悪心、乳房緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）、頻尿、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、胎動自覚quickening胎動自覚（quickening）quickening（胎動自覚） | 本人が自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）するが非特異的 |
| 可能徴候probable signs可能徴候（probable signs）probable signs（可能徴候） | 子宮増大、頸部軟化、Chadwick徴候、hCG陽性 | 妊娠を強く示唆するが単独では確定しない |
| 確定徴候positive signs確定徴候（positive signs）positive signs（確定徴候） | 超音波による子宮内胎芽embryo胎芽（embryo）embryo（胎芽）・胎児と心拍、診察者が確認する胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）、胎児心拍 | 胎児の存在を直接確認 |
推定徴候
初期症状
- 月経停止：最も早く気づかれやすいが、無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）・内分泌疾患・授乳などでも起こる。
- 悪心・嘔吐：通常は妊娠4〜7週頃に始まり、多くは20週までに改善する。
- 乳房緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）・乳房痛mastodynia乳房痛（mastodynia）mastodynia（乳房痛）、乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）色素沈着、乳腺発達。
- 妊娠後半には初乳colostrum初乳（colostrum）colostrum（初乳）様の乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）がみられることがある。
- 頻尿：GFR増加、膀胱への圧迫、尿路平滑筋弛緩urinary tract smooth muscle relaxation尿路平滑筋弛緩（urinary tract smooth muscle relaxation）urinary tract smooth muscle relaxation（尿路平滑筋弛緩）による。
- 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、眠気、嗅覚・味覚変化taste changes味覚変化（taste changes）taste changes（味覚変化）、食嗜好変化。
皮膚・粘膜
- 黒線linea nigra黒線（linea nigra）linea nigra（黒線）、肝斑Melasma肝斑（Melasma）Melasma（肝斑）、乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）色素沈着。
- 手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）、妊娠線striae gravidarum妊娠線（striae gravidarum）striae gravidarum（妊娠線）がみられうる。
- Chadwick徴候：骨盤内血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）により、外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）・腟・子宮頸部が青紫色を帯びる。
古典的な可能徴候
| 徴候 | 所見 | おおよその時期 |
|---|---|---|
| Goodell徴候 | 子宮頸部が軟化 | 4〜6週 |
| Chadwick徴候 | 子宮頸部・腟粘膜の青紫色変化 | 約6週 |
| Hegar徴候 | 子宮峡部Isthmus峡部（Isthmus）Isthmus（峡部）が軟化 | 6〜8週 |
| Piskacek徴候 | 着床側の子宮角が非対称に膨隆 | 妊娠初期 |
これらは骨盤内うっ血や子宮変化を反映するが、診断精度はhCG・超音波より低い。
確定徴候と検出時期
- 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）では、妊娠週数が進めば胎芽embryo胎芽（embryo）embryo（胎芽）と心活動を確認できる。見えない場合はLMP、hCG、装置・測定誤差measurement error測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差）を含めて再評価する。
- ドプラで胎児心拍を聴取できる時期は機器・体格・子宮位置により異なるが、通常10〜12週頃から可能になる。
- 胎動自覚quickening胎動自覚（quickening）quickening（胎動自覚）は、経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）で15〜17週頃、初産婦primiparous woman (primipara)初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦）で18〜20週頃が目安である。
- 胎児心拍基線Baseline FHR胎児心拍基線（Baseline FHR）Baseline FHR（胎児心拍基線）は通常110〜160/分である。
⚠️ 超音波でまだ心拍を確認できない早期に、時期だけを根拠として妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）と診断しない。十分な再検間隔と保守的な計測measuring計測（measuring）measuring（計測）基準を用いる。
妊娠後半に多い症状
| 症状 | 主な機序 | 対応の要点 |
|---|---|---|
| 胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・便秘 | 下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）弛緩、消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）低下 | 少量頻回食small frequent meals少量頻回食（small frequent meals）small frequent meals（少量頻回食）、食後すぐ横にならない |
| 呼吸困難感 | 分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）・酸素消費量oxygen consumption酸素消費量（oxygen consumption）oxygen consumption（酸素消費量）増加 | 安静時・急性なら病的原因を除外 |
| 頻尿 | 膀胱圧迫 | 排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）・発熱があればUTI評価 |
| 静脈瘤・痔 | 骨盤静脈圧上昇 | 片脚腫脹はDVTを除外 |
| 下肢浮腫 | 静脈圧・毛細血管圧capillary pressure毛細血管圧（capillary pressure）capillary pressure（毛細血管圧）上昇、低アルブミン | 急な顔・手の浮腫や高血圧に注意 |
| 睡眠困難・腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） | 体型・重心・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）弛緩の変化 | 体位・運動・支持具を個別化 |
仰臥位低血圧症候群
妊娠後半に仰臥位をとると、増大子宮が下大静脈を脊柱へ圧迫し、静脈還流が低下する。大動脈も圧迫されると子宮胎盤灌流が低下しうる。
flowchart TD
A["妊娠後半に仰臥位"] --> B["子宮が下大静脈を圧迫"]
B --> C["静脈還流・心拍出量低下"]
C --> D["悪心・めまい・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold sweat'>冷汗</span>・低血圧"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left lateral decubitus position'>左側臥位</span>または左方傾斜"]
E --> F["大静脈圧迫が解除され改善"]大動脈圧aortic pressure大動脈圧（aortic pressure）aortic pressure（大動脈圧）迫で上腕動脈brachial artery上腕動脈（brachial artery）brachial artery（上腕動脈）圧より大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）圧が低くなる現象はPoseiro効果と呼ばれ、子宮収縮時contracted state収縮時（contracted state）contracted state（収縮時）には胎児状態へ影響しうる。
妊娠中の体重増加
推奨増加量は妊娠前BMIで決める。
| 妊娠前BMI | 区分 | 単胎singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎）妊娠の推奨総増加量 |
|---|---|---|
| 18.5未満 | 低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重） | 12.5〜18 kg |
| 18.5〜24.9 | 標準 | 11.5〜16 kg |
| 25.0〜29.9 | 過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重） | 7〜11.5 kg |
| 30.0以上 | 肥満 | 5〜9 kg |
標準的な約12.5 kg増加の内訳は、胎児約3.4 kg、胎盤約0.7 kg、羊水約0.8 kg、子宮約1.0 kg、乳房約0.4 kg、血液約1.3 kg、細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）約1.5〜4.5 kg、脂肪約3.5 kgである。
⚠️ 「15 kg未満なら一律に母児転帰が良い」という考え方は不適切である。少なすぎればSGA、多すぎればLGA・妊娠高血圧gestational hypertension妊娠高血圧（gestational hypertension）gestational hypertension（妊娠高血圧）・帝王切開などのリスクが上がるため、妊娠前BMIと胎児発育で評価する。
妊娠ホルモンの時間経過
- hCGは着床後に上昇し、8〜10週頃にピークを迎え、その後低下して高原となる。
- プロゲステロンとエストロゲンは胎盤機能の発達とともに妊娠末期まで増える。
- ヒト胎盤ラクトゲンhuman placental lactogen, hPLヒト胎盤ラクトゲン（human placental lactogen, hPL）human placental lactogen, hPL（ヒト胎盤ラクトゲン）は胎盤量に応じて増え、妊娠後半のインスリン抵抗性に関与する。
すぐ評価すべき警告症状
- 多量出血、強い腹痛、肩痛、失神
- 持続する重い嘔吐、脱水、体重減少
- 激しい頭痛、視覚異常visual disturbance視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常）、右上腹部痛、急な顔・手の浮腫
- 発熱、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、腟からの液体流出
- 急な呼吸困難、胸痛、片脚の腫脹・疼痛
- 妊娠後半の胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）減少
まとめ
- 自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状と古典的身体徴候は妊娠を示唆するが、hCGと超音波で確認する。
- Chadwick、Goodell、Hegar、Piskacek徴候は妊娠初期の血流・子宮軟化を反映する。
- 妊娠後半の仰臥位低血圧は左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）・左傾斜で解除する。
- 体重増加は一律ではなく妊娠前BMIに基づいて評価する。
- 生理的な症状と、出血・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・VTEなどの警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状を区別する。