Obstetrics · 24

胎位・先進部異常

Malpresentations

前提：正常: 骨格系：頭蓋中枢神経系：神経管と神経胚形成
疾患: 骨盤位・胎位異常

🧠 全体像：胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・先進部異常malpresentation先進部異常（malpresentation）malpresentation（先進部異常）では、児頭の屈曲・伸展が骨盤を通過する径を決める。顔位face顔位（face）face（顔位）は頤前方mentum anterior頤前方（mentum anterior）mentum anterior（頤前方）なら経腟分娩可能なことがあるが、持続頤後方persistent mentum posterior持続頤後方（persistent mentum posterior）persistent mentum posterior（持続頤後方）、持続額位brow額位（brow）brow（額位）、分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）の横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）は通過できず、通常は帝王切開となる。

児頭胎勢と通過径

胎勢attitude胎勢（attitude）attitude（胎勢）・先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）	触知する部位	代表的通過径	分娩への影響
屈曲した頭頂位vertex頭頂位（vertex）vertex（頭頂位）	小泉門posterior fontanelle小泉門（posterior fontanelle）posterior fontanelle（小泉門）、縫合	小後頭・大泉門径suboccipitobregmatic diameter小後頭・大泉門径（suboccipitobregmatic diameter）suboccipitobregmatic diameter（小後頭・大泉門径）約9.5 cm	最も通過しやすい
前頭位sinciput前頭位（sinciput）sinciput（前頭位）	大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）が目立つ	後頭前頭径occipitofrontal diameter後頭前頭径（occipitofrontal diameter）occipitofrontal diameter（後頭前頭径）約11.5 cm	回旋・下降が遅れ得る
額位brow額位（brow）brow（額位）	前頭、眼窩上縁supraorbital ridge眼窩上縁（supraorbital ridge）supraorbital ridge（眼窩上縁）、鼻根。口は触れない	頤後頭径mentooccipital diameter頤後頭径（mentooccipital diameter）mentooccipital diameter（頤後頭径）約13.5 cm	持続すれば通過不能
顔位face顔位（face）face（顔位）	口、鼻、眼窩、頤	頤大泉門径submentobregmatic diameter頤大泉門径（submentobregmatic diameter）submentobregmatic diameter（頤大泉門径）約9.5 cm	頤前方mentum anterior頤前方（mentum anterior）mentum anterior（頤前方）なら通過可能

顔位

児頭が過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）し、顔面と頤mentum頤（mentum）mentum（頤）が先進する。無脳症anencephaly無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症）、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）、早産、多産、骨盤狭窄などが関連する。

診断

内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）で口、鼻、眼窩、頤を触れる。眼球を損傷しないよう慎重に行う。
超音波で過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）、頤方向、胎児異常、臍帯位置を確認する。
無脳症anencephaly無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症）や頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）を評価する。

分娩方針

胎向position胎向（position）position（胎向）	方針
頤前方mentum anterior頤前方（mentum anterior）mentum anterior（頤前方）	骨盤が十分で進行良好なら経腟分娩可能
頤横向きmentum transverse頤横向き（mentum transverse）mentum transverse（頤横向き）	前方へ回旋するか観察。停止すれば帝王切開
持続頤後方persistent mentum posterior持続頤後方（persistent mentum posterior）persistent mentum posterior（持続頤後方）	頸部をさらに伸展できず経腟通過不能のため帝王切開

顔位face顔位（face）face（顔位）を一律帝王切開とする必要はない。用手で頤後方を前方へ強制回旋したり、顔位face顔位（face）face（顔位）を頭頂位vertex頭頂位（vertex）vertex（頭頂位）へ変換したりしない。

額位

児頭伸展が頭頂位vertex頭頂位（vertex）vertex（頭頂位）と顔位face顔位（face）face（顔位）の中間で、前頭から大泉門anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門）と眼窩上縁supraorbital ridge眼窩上縁（supraorbital ridge）supraorbital ridge（眼窩上縁）を触れるが口は触れない。多くは頭頂位vertex頭頂位（vertex）vertex（頭頂位）または顔位face顔位（face）face（顔位）へ自然変換する。

一過性で母児が安定していれば変換を待つ。
持続額位brow額位（brow）brow（額位）は最大径が骨盤へ入るため、極めて小さい児を除き経腟分娩不能で帝王切開とする。

横位・肩甲位

胎児長軸が母体長軸とほぼ直交し、肩が骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）へ位置する。早産、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、子宮奇形、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、骨盤腫瘤と関連する。

腹部は横に広く、Leopold触診Leopold maneuversLeopold触診（Leopold maneuvers）Leopold maneuvers（Leopold触診）で児頭・殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）を左右に触れる。
超音波で胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、胎盤、羊水、臍帯を確認する。
陣痛前・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）正常なら適切な症例でECVを検討できる。
分娩時の持続横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）は経腟分娩不能で、通常は帝王切開とする。
破水後は臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、腕脱出、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）の危険が高い。帝王切開を一律に38週へ固定せず、原因、安定性、ECV可否から計画する。

複合先進

児頭などの先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）と並んで手・腕・足が下降する状態で、早産、低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）、骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）に固定していない先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）で起こりやすい。

手が児頭脇にあるだけで進行良好なら、押し戻さず経過観察する。
持続する上肢脱出、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）、進行停止では帝王切開を検討する。
臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）を合併すれば、先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）を用手挙上し、膝胸位または骨盤高位high高位（high）high（高位）、膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）などで圧迫を解除しながら緊急帝王切開を行う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malpresentation'>先進部異常</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>＋超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attitude'>胎勢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='position'>胎向</span>を確認"]
    B --> C{"経腟通過可能か"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mentum anterior'>頤前方</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='face'>顔位</span>／自然変換"| D["母児監視下に経腟分娩を検討"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent mentum posterior'>持続頤後方</span>・持続<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brow'>額位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse lie'>横位</span>"| E["帝王切開"]
    B --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical cord prolapse'>臍帯脱出</span>あり"}
    F -->|"あり"| G["臍帯圧迫解除＋緊急帝王切開"]

まとめ

児頭屈曲が失われるほど通過径が増え、持続額位brow額位（brow）brow（額位）が最大となる。
顔位face顔位（face）face（顔位）は頤前方mentum anterior頤前方（mentum anterior）mentum anterior（頤前方）なら経腟分娩可能だが、持続頤後方persistent mentum posterior持続頤後方（persistent mentum posterior）persistent mentum posterior（持続頤後方）では帝王切開とする。
持続額位brow額位（brow）brow（額位）と分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）の横位transverse lie横位（transverse lie）transverse lie（横位）は通常、経腟分娩できない。
複合先進compound presentation複合先進（compound presentation）compound presentation（複合先進）の手は安易に押し戻さず、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）なら圧迫解除と緊急分娩を優先する。