骨盤位

🧠 全体像：骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）は殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）または下肢が先進する縦位longitudinal lie縦位（longitudinal lie）longitudinal lie（縦位）で、正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）の約3〜4%にみられる。妊娠末期には外回転術external cephalic version, ECV外回転術（external cephalic version, ECV）external cephalic version, ECV（外回転術）を検討し、持続例では予定帝王切開elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開）と、条件を厳格に満たす選択的骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）腟分娩の利益・リスクを共有する。

骨盤位の型

胎向position胎向（position）position（胎向）は仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）を基準とし、左・右仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）前方位、後方位、横向きに分類する。

原因・関連因子

• 早産：週数が早いほど骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）が多い。
• 子宮奇形、筋腫、骨盤腫瘤、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）
• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）・過少
• 水頭症、無脳症anencephaly無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症）など胎児異常
• 骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）既往、臍帯が短いなど

診断

• Leopold触診Leopold maneuversLeopold触診（Leopold maneuvers）Leopold maneuvers（Leopold触診）で硬い球状spherical球状（spherical）spherical（球状）の児頭を子宮底、軟らかな殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）を骨盤側に触れる。
• 内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）では仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）、殿裂gluteal cleft (natal cleft)殿裂（gluteal cleft (natal cleft)）gluteal cleft (natal cleft)（殿裂）、肛門、坐骨結節ischial tuberosity坐骨結節（ischial tuberosity）ischial tuberosity（坐骨結節）、足を確認する。顔面と殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）を誤認しない。
• 超音波で型、児頭屈曲、胎盤、羊水、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、奇形を確認する。
• 胎児心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）は母体臍より上方で聴取されやすい。

外回転術

ECVは腹壁上から胎児を頭位へ回転させる。一般に初産婦primiparous woman (primipara)初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦）36週以降、経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）37週前後で検討し、施設方針に従う。

実施条件

• 事前超音波、胎児心拍評価、母体バイタル、Rh型を確認する。
• 緊急帝王切開が可能な場所で行い、実施前後に胎児心拍を監視する。
• β刺激薬による子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）は成功率を高める。
• RhD陰性・非感作例では処置後の抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）を施設方針に従い投与する。

禁忌・回避する状況

• 前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）、前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）など経腟分娩自体が禁忌
• 胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、重大な胎児異常、重度胎盤機能不全
• 最近の多量出血、破水後の著しい羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）
• 通常の多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）

既往低横切開transverse arteriotomy横切開（transverse arteriotomy）transverse arteriotomy（横切開）帝王切開は必ずしも絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）ではなく、経験ある施設で個別評価する。

持続骨盤位の分娩方法

flowchart TD
    A["36〜37週の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breech presentation'>骨盤位</span>"] --> B{"ECV可能か"}
    B -->|"はい"| C["ECVを提案"]
    C --> D{"頭位へ回転したか"}
    D -->|"はい"| E["通常の分娩方針"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective cesarean section'>予定帝王切開</span>または<br>選択的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breech presentation'>骨盤位</span>腟分娩を相談"]
    B -->|"いいえ"| F
    F --> G["胎児条件、母体骨盤、施設経験<br>本人の希望を統合"]

予定帝王切開elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開）は正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）単胎singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎）骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）の周産期死亡・重篤罹患を減らす一方、母体手術合併症と将来妊娠の胎盤癒着・子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）リスクがある。

選択的腟分娩の条件

• 単殿位frank breech単殿位（frank breech）frank breech（単殿位）または複殿位complete breech複殿位（complete breech）complete breech（複殿位）で、足位footling presentation足位（footling presentation）footling presentation（足位）ではない。
• 児頭が屈曲し、重大奇形major anomaly大奇形（major anomaly）major anomaly（大奇形）がない。
• 推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）が施設の安全範囲内で、著しい過小・過大がない。
• 骨盤が臨床的に十分で、分娩進行が良好である。
• 連続胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）、経験ある産科医・麻酔・新生児チーム、即時帝王切開が可能である。
• 十分な説明後に本人が希望する。

骨盤位腟分娩の原則

• 臍部umbilical臍部（umbilical）umbilical（臍部）まで自然に娩出させ、不要な牽引を避ける。
• 腕が挙上・後方へ回ればLøvset法Løvset maneuverLøvset法（Løvset maneuver）Løvset maneuver（Løvset法）で肩を回旋させて上肢を娩出する。
• 古典的なMüller法Müller maneuverMüller法（Müller maneuver）Müller maneuver（Müller法）を含む上肢娩出手技は、児の自然下降spontaneous descent自然下降（spontaneous descent）spontaneous descent（自然下降）を妨げず、骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）分娩の訓練を受けた術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）が用いる。
• 児頭娩出にはMauriceau-Smellie-Veit法Mauriceau-Smellie-Veit maneuverMauriceau-Smellie-Veit法（Mauriceau-Smellie-Veit maneuver）Mauriceau-Smellie-Veit maneuver（Mauriceau-Smellie-Veit法）、後続児頭鉗子aftercoming head forceps後続児頭鉗子（aftercoming head forceps）aftercoming head forceps（後続児頭鉗子）などを熟練者が用いる。
• Bracht法Bracht maneuverBracht法（Bracht maneuver）Bracht maneuver（Bracht法）は体幹を母体腹部側へ弧状に挙上し、肩・頭部娩出を助ける。
• 全骨盤位牽出total breech extraction全骨盤位牽出（total breech extraction）total breech extraction（全骨盤位牽出）は主に非頭位の第2双胎で用い、単胎singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎）へルーチンで行わない。

⚠️ 早産骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）は「すべて帝王切開」と単純化できず、週数、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、胎児状態、陣痛進行、母体リスク、施設経験で個別化する。

まとめ

• 骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）は単殿位frank breech単殿位（frank breech）frank breech（単殿位）、複殿位complete breech複殿位（complete breech）complete breech（複殿位）、足位footling presentation足位（footling presentation）footling presentation（足位）に分け、足位footling presentation足位（footling presentation）footling presentation（足位）は臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）リスクが高い。
• 36〜37週ごろにECVを検討し、超音波・胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）と緊急帝王切開体制body plan体制（body plan）body plan（体制）下で行う。
• 持続例では予定帝王切開elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開）が一般的だが、厳格な条件と熟練チーム下で選択的腟分娩も選択肢となる。
• 腟分娩では自然下降spontaneous descent自然下降（spontaneous descent）spontaneous descent（自然下降）を尊重し、上肢・後続児頭after-coming head後続児頭（after-coming head）after-coming head（後続児頭）の解除手技を準備する。