Obstetrics · 22

児頭骨盤不均衡とその影響

Cephalopelvic disproportion and its consequences

前提：正常: 骨盤・会陰：骨と関節骨格系：頭蓋
疾患: 難産（陣痛異常・児頭骨盤不均衡）
症状: Bandl輪骨重積

🧠 全体像：児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡）は、胎児頭部・体幹と母体骨盤・軟産道の相対的不適合で経腟分娩が進まない状態である。骨盤径や推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）の単一値では確定できず、十分な陣痛下での頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）、下降、回旋から臨床的に判断する。

3Pで考える

要素	不均衡へ関与する所見
力power力（power）power（力）	弱い収縮、頻収縮、不十分な努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）
産道	骨盤入口pelvic inlet骨盤入口（pelvic inlet）pelvic inlet（骨盤入口）・中部・出口の狭窄、骨盤変形、軟産道腫瘤
胎児	巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、屈曲不良、後方後頭位occiput posterior, OP後方後頭位（occiput posterior, OP）occiput posterior, OP（後方後頭位）、額位brow額位（brow）brow（額位）・顔位face顔位（face）face（顔位）、胎児奇形

真の骨性CPDと陣痛不全・胎向position胎向（position）position（胎向）異常は相互に影響する。十分な陣痛がない段階でCPDと断定しない。

骨盤各部の狭窄

骨盤入口

古典的には前後径anteroposterior diameter前後径（anteroposterior diameter）anteroposterior diameter（前後径）10 cm未満、最大横径12 cm未満などが狭骨盤の目安とされた。児頭両側頭頂径biparietal diameter (BPD)両側頭頂径（biparietal diameter (BPD)）biparietal diameter (BPD)（両側頭頂径）は約9.5 cmだが、骨重積molding骨重積（molding）molding（骨重積）、胎勢attitude胎勢（attitude）attitude（胎勢）、骨盤形態により通過可能性は変わる。

児頭が固定・下降しにくい。
顔位face顔位（face）face（顔位）・肩甲位shoulder presentation肩甲位（shoulder presentation）shoulder presentation（肩甲位）、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、早期破水が増える。
破水後も児頭が頸管へ十分圧を伝えず、開大が遅れることがある。

骨盤中部

坐骨棘間径interspinous diameter坐骨棘間径（interspinous diameter）interspinous diameter（坐骨棘間径）と骨盤側壁が重要で、狭窄は後頭横向きのまま回旋・下降が止まる横停止deep transverse arrest横停止（deep transverse arrest）deep transverse arrest（横停止）を起こし得る。高位high高位（high）high（高位）・中位mid中位（mid）mid（中位）鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）を安易に選ばず、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、station、骨盤、熟練度から器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）の安全性を判断する。

骨盤出口

単独の出口狭窄はまれで、中部狭窄を伴うことが多い。児頭通過困難、会陰伸展、重度裂傷に関与する。

診断

flowchart TD
    A["分娩進行遅延"] --> B["陣痛の十分性を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical dilation'>頸管開大</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descent of the fetal head'>児頭下降</span>・回旋を連続評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal lie'>胎位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attitude'>胎勢</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>＋超音波で確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated weight'>推定体重</span>、骨盤既往、軟産道を評価"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active-phase arrest'>活動期停止</span>または第2期停止か"}
    F -->|"いいえ"| G["支持的管理・原因別介入"]
    F -->|"はい"| H["安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operative vaginal delivery'>器械分娩</span>か帝王切開を選択"]

身長や外診骨盤計測pelvimetry骨盤計測（pelvimetry）pelvimetry（骨盤計測）だけでは診断できない。
CT・X線・MRI骨盤計測pelvimetry骨盤計測（pelvimetry）pelvimetry（骨盤計測）を低リスク妊婦へルーチンで行わない。
臨床上は、活動期停止active-phase arrest活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止）または適切な第2期管理にもかかわらない下降・回旋停止として認識する。
産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）と骨重積molding骨重積（molding）molding（骨重積）でstationを過大評価しない。

閉塞性分娩の徴候

頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）・児頭下降descent of the fetal head児頭下降（descent of the fetal head）descent of the fetal head（児頭下降）の停止、強い骨重積molding骨重積（molding）molding（骨重積）と産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）
母体疲労、脱水、発熱、頻脈、膀胱膨満bladder distension膀胱膨満（bladder distension）bladder distension（膀胱膨満）
胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、胎便
下部子宮筋uterine muscle子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋）の過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）と病的収縮輪pathologic retraction ring病的収縮輪（pathologic retraction ring）pathologic retraction ring（病的収縮輪）（Bandl輪Bandl ring (pathologic retraction ring)Bandl輪（Bandl ring (pathologic retraction ring)）Bandl ring (pathologic retraction ring)（Bandl輪））

Bandl輪Bandl ring (pathologic retraction ring)Bandl輪（Bandl ring (pathologic retraction ring)）Bandl ring (pathologic retraction ring)（Bandl輪）は収縮した上部子宮と伸展・菲薄化した下部子宮の境界が腹壁上へ上昇する所見で、放置された閉塞性分娩obstructed labor閉塞性分娩（obstructed labor）obstructed labor（閉塞性分娩）と子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）切迫を示す産科救急である。

合併症

母体	胎児・新生児
子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染、裂傷、膀胱損傷、骨盤底障害、長期圧迫による膀胱腟瘻vesicovaginal fistula膀胱腟瘻（vesicovaginal fistula）vesicovaginal fistula（膀胱腟瘻）・直腸腟瘻rectovaginal fistula直腸腟瘻（rectovaginal fistula）rectovaginal fistula（直腸腟瘻）	低酸素、感染、頭血腫cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma）cephalohematoma（頭血腫）、産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）、頭蓋内損傷、骨折、神経損傷

母体

胎児・新生児

子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染、裂傷、膀胱損傷、骨盤底障害、長期圧迫による膀胱腟瘻vesicovaginal fistula膀胱腟瘻（vesicovaginal fistula）vesicovaginal fistula（膀胱腟瘻）・直腸腟瘻rectovaginal fistula直腸腟瘻（rectovaginal fistula）rectovaginal fistula（直腸腟瘻）

低酸素、感染、頭血腫cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma）cephalohematoma（頭血腫）、産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）、頭蓋内損傷、骨折、神経損傷

産瘤と頭血腫

所見	産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）	頭血腫cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma）cephalohematoma（頭血腫）
部位	頭皮皮下の浮腫	骨膜下出血subperiosteal hemorrhage骨膜下出血（subperiosteal hemorrhage）subperiosteal hemorrhage（骨膜下出血）
縫合線	越える	越えない
出現	出生時から	出生後に明瞭化することがある
経過	数日で軽快	数週を要し、黄疸リスクとなる

管理

母体蘇生、膀胱排空、感染・出血評価、胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）を行う。
不均衡がなく収縮不十分なら、人工破膜amniotomy人工破膜（amniotomy）amniotomy（人工破膜）・オキシトシンを適切に用いる。
活動期停止active-phase arrest活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止）を満たす場合は帝王切開を行う。
第2期停止では、児頭位置とstationが確実で条件を満たせば熟練者による器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）を検討し、それ以外は帝王切開とする。
子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）切迫、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）では緊急分娩を優先する。

まとめ

CPDは胎児と骨盤の相対的不適合であり、固定骨盤径や推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）だけでは診断しない。
十分な陣痛下の頸管開大cervical dilation頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大）、下降、回旋から臨床的に評価する。
強い骨重積molding骨重積（molding）molding（骨重積）・産瘤caput succedaneum産瘤（caput succedaneum）caput succedaneum（産瘤）、Bandl輪Bandl ring (pathologic retraction ring)Bandl輪（Bandl ring (pathologic retraction ring)）Bandl ring (pathologic retraction ring)（Bandl輪）、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）は閉塞性分娩obstructed labor閉塞性分娩（obstructed labor）obstructed labor（閉塞性分娩）の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）である。
安全な器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）の条件を満たさなければ帝王切開を選ぶ。