卵膜破裂の異常

🧠 全体像：前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）は陣痛開始前の破水で、37週未満なら早産期前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）（preterm PROM：PPROM）という。診断では羊水流出を確認し、感染を増やす反復内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）を避ける。管理は妊娠週数、感染、胎盤早期剥離、胎児状態で決める。

用語

premature ruptureという旧称は「早産」と混同するため、現在はprelabor ruptureを用いる。

原因・リスク因子

• 既往PPROM・早産、短い頸管、子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）手術
• 性器感染、喫煙、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、出血
• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）による膜伸展
• 結合組織疾患、胎盤・膜の炎症や酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）

症状と危険徴候

典型は腟からの突然の水様流出watery discharge (fluid leakage)水様流出（watery discharge (fluid leakage)）watery discharge (fluid leakage)（水様流出）または持続する漏れである。

⚠️ 発熱、母体・胎児頻脈、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、悪臭羊水、膿性分泌purulent secretion膿性分泌（purulent secretion）purulent secretion（膿性分泌）、母体白血球増加は子宮内感染を示唆する。多量出血・腹痛は胎盤早期剥離、胎児徐脈・腟内索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）物は臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）を疑う。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery discharge (fluid leakage)'>水様流出</span>の病歴"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile speculum examination'>滅菌腟鏡診</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vaginal fornix'>後腟円蓋</span>の貯留／頸管から流出"}
    C -->|"明らか"| D["PROMと診断"]
    C -->|"不明"| E["pH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferning'>シダ状結晶</span>または生化学検査"]
    E --> F["超音波の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic fluid volume'>羊水量</span>で補助"]
    F --> G{"なお不明で臨床的に重要"}
    G -->|"はい"| H["専門的な確定検査を検討"]

検査

• 滅菌腟鏡診sterile speculum examination滅菌腟鏡診（sterile speculum examination）sterile speculum examination（滅菌腟鏡診）で後腟円蓋posterior vaginal fornix後腟円蓋（posterior vaginal fornix）posterior vaginal fornix（後腟円蓋）の羊水貯留pooling羊水貯留（pooling）pooling（羊水貯留）と頸管からの流出を確認する。咳・Valsalvaで流出することがある。
• Nitrazine試験Nitrazine testNitrazine試験（Nitrazine test）Nitrazine test（Nitrazine試験）はアルカリ性羊水で青変するが、血液、精液、感染、尿で偽陽性となる。
• シダ状結晶ferningシダ状結晶（ferning）ferning（シダ状結晶）は乾燥標本のNaCl結晶パターンである。頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）でも類似像を示し得る。
• PAMG-1、IGFBP-1などの生化学検査は診断不明時の補助で、病歴・診察を置き換えない。
• 超音波の羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）は支持所見だが、正常羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）でもPROMを否定できない。

⚠️ 破水が疑われる患者への反復指診digital examination指診（digital examination）digital examination（指診）内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）は感染と潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）短縮につながるため、陣痛進行評価や直ちに分娩する場合を除いて避ける。肺成熟目的の羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺）をルーチンで行わない。

共通する初期評価

• 妊娠週数、破水時刻、陣痛、出血、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）
• 母体体温・脈拍・血圧、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）
• 胎児心拍、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、羊水、胎盤
• GBS培養、適応に応じた性感染症検査・尿培養
• 臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、感染、胎盤早期剥離、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）の除外

週数別管理

PPROM待機管理

• 7日間の潜伏期抗菌薬latency antibiotics潜伏期抗菌薬（latency antibiotics）latency antibiotics（潜伏期抗菌薬）を用いる。骨格は静注アンピシリンを48時間、その後経口アモキシシリンを5日間だが、併用するマクロライドは近年変化した。ACOG Practice Bulletin No. 217（2020）はアンピシリン＋エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）を記載するが、エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）は供給不安定・消化器忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）の悪さ・点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）期は6時間ごと、内服期は8時間ごとに計7日間服用するという煩雑さから、現在は同等の潜伏期延長効果を示すアジスロマイシン単回投与に置き換えるのが標準的である。
• アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）は新生児NECとの関連から避ける。
• 7日以内の早産が予想されれば出生前ステロイドantenatal corticosteroid出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド）を投与する。
• 32週未満で分娩が迫る場合はMgSO4による胎児神経保護neuroprotection神経保護（neuroprotection）neuroprotection（神経保護）を行う。
• 子宮収縮抑制薬tocolytics子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬）をルーチン使用しない。ステロイド完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）・搬送の短時間目的でも感染や胎盤早期剥離がない選択例に限る。
• 安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）、頻回の白血球測定、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）のみでの分娩決定は行わない。

生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）週数前後のPPROMでは、抗菌薬は24週以降で推奨され、20週0日〜23週6日でも検討できる。ステロイドとMgSO4は、新生児蘇生newborn life support新生児蘇生（newborn life support）newborn life support（新生児蘇生）を希望し、それが妊娠週数上適切となる時点から行う。

直ちに分娩を行う状況

• 子宮内感染
• 胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）
• 胎盤早期剥離または重大な出血
• 臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）
• 進行する分娩

子宮内感染では広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を速やかに開始し、週数にかかわらず分娩を進める。感染だけで帝王切開とはせず、通常の産科適応で分娩方法を決める。

GBS予防

• GBS陽性、GBS尿、既往児GBS感染、培養不明で早産・発熱・破水18時間以上などでは分娩時予防を行う。
• 第一選択は静注ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）（benzylpenicillin）で、アンピシリンも選択できる。
• 「18時間を超えたらアモキシシリン」という一律対応は誤りで、潜伏期抗菌薬latency antibiotics潜伏期抗菌薬（latency antibiotics）latency antibiotics（潜伏期抗菌薬）と分娩時GBS予防を区別する。

合併症

生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）週数前の長期羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）では肺低形成pulmonary hypoplasia肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成）、四肢拘縮limb contracture四肢拘縮（limb contracture）limb contracture（四肢拘縮）、顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）変化を来し、重症羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）によるポッターシークエンスPotter sequenceポッターシークエンス（Potter sequence）Potter sequence（ポッターシークエンス）様の所見を生じ得る。

まとめ

• PROMは陣痛前の破水、PPROMは37週未満のPROMである。
• 診断は滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）腟鏡の羊水貯留pooling羊水貯留（pooling）pooling（羊水貯留）・流出を中心に、pH、シダ状結晶ferningシダ状結晶（ferning）ferning（シダ状結晶）、生化学検査、超音波で補助する。
• 反復指診digital examination指診（digital examination）digital examination（指診）内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）を避け、感染・胎盤早期剥離・臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）・胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）を常に確認する。
• 24〜33週台の待機elective待機（elective）elective（待機）では潜伏期抗菌薬latency antibiotics潜伏期抗菌薬（latency antibiotics）latency antibiotics（潜伏期抗菌薬）、ステロイド、適応時MgSO4を用い、感染や胎児悪化なら週数にかかわらず分娩する。