Paget病

🧠 全体像：Paget病（変形性骨炎osteitis deformans変形性骨炎（osteitis deformans）osteitis deformans（変形性骨炎））は、原因不明の高齢者の疾患で、骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） の亢進と骨芽細胞の機能亢進が同時に起こり、綿のように無秩序で脆い骨ができる。多くは無症状で検査で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかり、痛み・変形・病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・隣接関節の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） が問題になる。診断はALP高値と特徴的なX線像、範囲は骨シンチグラフィー bone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） で決め、治療の中心はビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） である。病理像は骨髄炎・Paget病を正本とする。

定義と疫学

• 多骨性polyostotic 多骨性（polyostotic）polyostotic（多骨性） が多く、単骨性monostotic 単骨性（monostotic）monostotic（単骨性） はまれで、単骨性monostotic 単骨性（monostotic）monostotic（単骨性） は特に無症状で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される。罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） が難しい。
• 40歳以降に増え、欧米では人口の2〜5%。授業資料の数値は英国4.6%、アイルランド1.7%、イタリア0.5%、スウェーデン0.4%、ハンガリー約0.7%（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は低下傾向にあると参考文献は述べる）。

病因と病態

原因は明確でない。遺伝要因と遅発性ウイルス（パラミクソウイルスParamyxovirusesパラミクソウイルス（Paramyxoviruses）Paramyxoviruses（パラミクソウイルス））の関与が研究され、家族性があり、患者の15〜40%に第一度近親者 first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative） first-degree relative（第一度近親者） の罹患者がいる。複数の遺伝子座が同定されている。

基本は破骨細胞と骨芽細胞の双方の機能異常による最適なリモデリングの破綻で、3つの相に分かれる。

flowchart TD
    A["第1相：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span><br>多核で奇怪な形の破骨細胞<br>吸収腔の形成"] --> B["第2相：混合<br>破骨細胞の活動が低下<br>骨芽細胞の数と役割が増える"]
    B --> C["第3相：硬化<br>骨芽細胞が優位<br>短期間に硬化性の骨が形成される"]
    C --> D["3相が重なり、綿状（コットンウール様）の骨構造<br>質の高い骨を作る時間と協調が足りず<br>変形し、軽微な外傷で骨折"]

症状と合併症

好発部位：骨盤、腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）、頭蓋骨、大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） が多い。上肢では鎖骨 clavicle鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨）・肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） に少なく、手・足にはまれ。通常は無症状で、検査やX線で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる。

症状

• 痛みが最多で、骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） の圧迫と充血による。骨折、神経・血管の圧迫、ときに腫瘍性変化でも生じ、骨や関節に出る。
• 変形：脛骨は前方・外側へ曲がる（刀の鞘のよう）。頭蓋は厚く大きくなる。股関節では寛骨臼 acetabulum 寛骨臼（acetabulum） acetabulum（寛骨臼） 突出が見られる。

診断

• 検査：骨芽細胞の活動はALP高値で追う。肝機能が悪いと紛らわしいので、骨特異的ALPや血清オステオカルシン osteocalcin オステオカルシン（osteocalcin） osteocalcin（オステオカルシン） を併用する。骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） はヒドロキシプロリン hydroxyproline (Hyp)ヒドロキシプロリン（hydroxyproline (Hyp)） hydroxyproline (Hyp)（ヒドロキシプロリン）、I型コラーゲンのC端・N端テロペプチド telopeptide テロペプチド（telopeptide） telopeptide（テロペプチド） などで調べ、治療効果の観察にも使う。
• 単純X線：早期はV字型の吸収帯。皮質が厚くなり、骨硬化bone sclerosis 骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化） で綿状に見える。緻密で硬化した椎体は象牙様椎体、頭蓋は血管増生 vascularity 血管増生（vascularity） vascularity（血管増生） と皮質肥厚 cortical thickening 皮質肥厚（cortical thickening） cortical thickening（皮質肥厚） で綿状、骨盤では腸恥線の肥厚・硬化がBrim徴候になる。
• 骨シンチグラフィーbone scintigraphy骨シンチグラフィー（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィー）：感度は高いが特異度は低く、病変の範囲と、単骨性monostotic 単骨性（monostotic）monostotic（単骨性） か多骨性 polyostotic 多骨性（polyostotic） polyostotic（多骨性） かの判定に役立つ。定量シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） ーで活動性も追えるが、ALP測定のほうが速く安価。
• CT・MRIは軟部組織の評価と確定に使う。生検はまれにしか必要とせず、行うなら専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が採取・診断する。
• 鑑別：肉腫、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） （骨融解osteolysis 骨融解（osteolysis）osteolysis（骨融解） 性変化のため）、腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）、線維性骨異形成fibrous dysplasia線維性骨異形成（fibrous dysplasia）fibrous dysplasia（線維性骨異形成）、リンパ腫、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）。骨盤・腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） が侵される男性では前立腺癌の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） を紛れ込ませないよう前立腺の評価も行う。

治療

目標は痛みの軽減、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） の抑制、合併症の観察と予防である。適切な治療で変形の進行を防ぎ、予想される骨折をしばしば避けられる。頭蓋・椎体・関節が侵されている例では、早期の治療で合併症を避けられる。

授業資料は、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） の登場が治療の飛躍的な進歩で、エチドロン酸、クロドロン酸clodronic acidクロドロン酸（clodronic acid）clodronic acid（クロドロン酸）、のちにパミドロン酸 pamidronic acidパミドロン酸（pamidronic acid） pamidronic acid（パミドロン酸）、チルドロン酸tiludronic acidチルドロン酸（tiludronic acid）tiludronic acid（チルドロン酸）、アレンドロン酸alendronic acidアレンドロン酸（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロン酸）、リセドロン酸risedronic acid リセドロン酸（risedronic acid）risedronic acid（リセドロン酸） でALPが低下・正常化し、ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） は2年ごとに投与し、3か月後に90%でALPが正常化するとする。治療成功は痛みの消失と生活の質の改善で示される。

⚠️ 授業資料との差：ゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） は5 mgの単回静注 single intravenous dose単回静注（single intravenous dose） single intravenous dose（単回静注）が、禁忌がない患者での第一選択として提案されている。合併症のリスクがある活動性の症例の多くにビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） を提案し、難聴や隣接関節の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の進行を抑え、脊椎Pagetに伴う対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） を改善しうるとされる²。また、ALPの正常化を目指す治療より、症状の改善を目的とする治療が勧められ、骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） にはゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） が最も疼痛への反応が良い¹。「2年ごと」と固定せず、症状と活動性で投与の要否を判断する。

⚠️ 日本の承認との差：上の第一選択は海外の指針の記述である。日本の電子添文では、ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） （リクラスト点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） 液5mg）の効能・効果は骨粗鬆症だけで、骨Paget病Paget disease of bone 骨Paget病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨Paget病） は含まれない³。骨ページェット病の効能をもつのはリセドロン酸 risedronic acid リセドロン酸（risedronic acid） risedronic acid（リセドロン酸） （ベネット錠17.5mg）で、17.5 mgを1日1回、8週間連日経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） する⁴。なおテリパラチド teriparatide テリパラチド（teriparatide） teriparatide（テリパラチド） は、骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） 発生のリスクが高い患者として、骨ページェット病の患者に禁忌である⁵。

整形外科の対応

• 変形は矯正し、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） の股関節には人工関節を入れる。薬物治療が不十分な股・膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 症には人工関節置換が勧められる¹。
• 神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） がある例は脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） と連携する。
• 下肢の痛みや変形には装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）、松葉杖crutches松葉杖（crutches）crutches（松葉杖）、ときに歩行器やローレーターを用意する。

まとめ

• 吸収・混合・硬化の3相が重なり、綿状で脆い骨ができる。多くは無症状で、骨盤・腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・頭蓋・大腿骨近位部proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部） に多い。
• ALP高値、X線のV字型吸収帯・綿状陰影・象牙様椎体・Brim徴候、骨シンチグラフィーbone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） での範囲確認で診断する。肉腫・骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）・前立腺癌の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） との鑑別が必要。
• 合併症は病的骨折 pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折）、神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） （脊柱管狭窄spinal canal stenosis脊柱管狭窄（spinal canal stenosis）spinal canal stenosis（脊柱管狭窄）・難聴）、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、まれな悪性化（骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は約0.3%で予後不良）である。
• 治療の中心はビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） で、海外の指針ではゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） 5 mg単回静注 single intravenous dose 単回静注（single intravenous dose） single intravenous dose（単回静注） が第一選択。日本でゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） は骨Paget病 Paget disease of bone 骨Paget病（Paget disease of bone） Paget disease of bone（骨Paget病） の効能をもたず、リセドロン酸risedronic acid リセドロン酸（risedronic acid）risedronic acid（リセドロン酸） 17.5 mgの8週間連日経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） が承認されている。ALPの正常化ではなく症状の改善を目標にし、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） には人工関節を考える。