副甲状腺機能亢進症

🧠 全体像：副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） はPTHの過剰産生による内分泌・代謝性の骨疾患で、原発性・二次性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）に分かれる。原発性は腺腫が大半で、骨（線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎））・腎（結石・石灰化）・消化管・神経精神・心血管に症状が出るが、無症候のこともある。整形外科ではDXAだけで骨粗鬆症として治療してしまう誤りと、嚢胞や骨融解像 osteolytic lesion 骨融解像（osteolytic lesion） osteolytic lesion（骨融解像） が腫瘍と紛らわしいことが要点で、外科的切除が根治になる。診断・手術適応の詳細はカルシウム代謝異常calcium metabolism disorder カルシウム代謝異常（calcium metabolism disorder）calcium metabolism disorder（カルシウム代謝異常） （副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症））を正本とする。

分類と病因

原発性は内分泌疾患として糖尿病・甲状腺機能亢進症に次いで3番目に多く、50〜60歳の女性に多い（男女比1:3）。授業資料の手術例のデータでは腺腫87%、過形成10.5%、癌2.5%である。

原発性副甲状腺機能亢進症の症状

骨症状（すべての骨症状がそろった場合をvon Recklinghausen骨病とする）

• 特徴的な所見：骨膜下骨吸収subperiosteal bone resorption骨膜下骨吸収（subperiosteal bone resorption）subperiosteal bone resorption（骨膜下骨吸収）、嚢胞（特に長管骨 long bone長管骨（long bone） long bone（長管骨））、中手骨metacarpal bone 中手骨（metacarpal bone）metacarpal bone（中手骨） の橈側 radial (side) 橈側（radial (side)） radial (side)（橈側） 輪郭の陥凹、指骨（特に末節骨 distal phalanx末節骨（distal phalanx） distal phalanx（末節骨））の虫食い状 moth-eaten pattern 虫食い状（moth-eaten pattern） moth-eaten pattern（虫食い状） のびらん（完全に吸収されることがある）。
• まれな所見：先端骨融解 osteolysis 骨融解（osteolysis） osteolysis（骨融解） （鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） など）、脊椎の終板 endplate / lamina terminalis 終板（endplate / lamina terminalis） endplate / lamina terminalis（終板） の硬化と椎体の萎縮、ミネラルの少ない部分が縞になるラガージャージー脊椎。
• 骨のミネラル含有量は、特に末梢骨（皮質骨cortical皮質骨（cortical）cortical（皮質骨））で低下し、副甲状腺摘出後は骨量が急速に増える。
• 著明な高Ca血症ではミオパチー myopathy ミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー） と脱力で可動域が大きく損なわれる。軟骨から関節内へピロリン酸 pyrophosphate ピロリン酸（pyrophosphate） pyrophosphate（ピロリン酸） カルシウムが出る軟骨石灰化症chondrocalcinosis軟骨石灰化症（chondrocalcinosis）chondrocalcinosis（軟骨石灰化症）で滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） と強い関節痛が起こる。
• 骨折リスクが増す。DXAだけを行い他の精査をしないと、骨粗鬆症として治療されてしまう。

骨以外の症状

症状は組み合わさり、高血圧が多い。両側の再発性腎結石と消化性潰瘍は副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） を疑う手がかりになる。症状も画像所見もなく血清Caが2.75 mmol/Lを超えない型は「生化学的」（無症候性）と呼ばれ、定期的な経過観察が必要である。

💡 画像上の嚢胞や骨融解像 osteolytic lesion 骨融解像（osteolytic lesion） osteolytic lesion（骨融解像） （骨盤・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） など）は、腫瘍との鑑別が問題になる（茶色腫）。血清Ca・PTHを必ず確認する。

診断

• 血液・尿検査：原発性では血清Ca高値、リン低値、ALP上昇、尿中Ca排泄増加、PTHの異常で、25(OH)ビタミンD25-hydroxyvitamin D 25(OH)ビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25(OH)ビタミンD） は通常正常。二次性では血清Caは低値かまれに正常で、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） ではリン高値、吸収不良ではリン低値、ALPは正常か上昇、尿中Ca排泄は低下、25(OH)ビタミンD25-hydroxyvitamin D 25(OH)ビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25(OH)ビタミンD） は低下しPTHは上昇する。
• 頚部超音波：病変（副甲状腺腫）を探す第一選択。簡便で発見率は40〜70%。
• 副甲状腺SPECT（99mTc-MIBI）：超音波に続けて行うと病変の確認率は約90%。
• MRI：頚部手術の既往や胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 病変が疑われるとき、迅速で感度が高く、正確な局在に向く。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は局在画像を「病変を見つける」検査として示すが、診断は生化学（Ca・PTH）で行い、局在画像は手術前の術式計画のためのものである（詳細は内科学の正本）。診断面では、家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia）familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症） との鑑別、正常カルシウム性の定義と臨床経過が、なお明確化を要する領域とされる¹。

治療

原発性の治療は腺腫の外科的切除である。 授業資料の手術適応は、腎障害（特に腎石灰化 nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis） nephrocalcinosis（腎石灰化））、骨密度低下（Tスコア−2.5未満）、高Ca血症、心電図の高Ca血症所見である（高Ca血症の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は授業資料に記載がない）。病変の局在は難しいことがあり、経験のある放射線科医 radiologist 放射線科医（radiologist） radiologist（放射線科医） の助けが役立つ。手術が禁忌・同意が得られない場合は、シナカルセトcinacalcetシナカルセト（cinacalcet）cinacalcet（シナカルセト）（CaSRを「カルシウムが高い」と誤認させ、PTH分泌を減らす）を使う。ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は血清Caを一時的に下げる。

⚠️ 授業資料との差：手術適応は旧来の簡略な基準で、現行の国際指針（2022年の第5回国際ワークショップ）は2014年版から腎に関する推奨を改訂した²。無症候でも、血清Caの基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） からの乖離、骨の基準（Tスコアや椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture)椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折））、腎機能・腎結石・高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）、年齢などの基準を満たせば手術が推奨される。具体的な基準は原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の手術適応を参照する。

まとめ

• 副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） は原発性（腺腫が大半）・二次性（慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・吸収不良）・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） に分かれる。原発性はCa高値・リン低値・PTH異常で、25(OH)ビタミンD25-hydroxyvitamin D 25(OH)ビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25(OH)ビタミンD） は通常正常。
• 骨では骨膜下骨吸収 subperiosteal bone resorption骨膜下骨吸収（subperiosteal bone resorption） subperiosteal bone resorption（骨膜下骨吸収）、嚢胞、指骨末節 distal phalanx 末節（distal phalanx） distal phalanx（末節） の虫食い、ラガージャージー脊椎、末梢骨の骨量低下が出て、摘出後に骨量が急速に回復する。DXAだけで骨粗鬆症と診断しない。
• 腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、膵炎・消化性潰瘍、神経精神症状neuropsychiatric symptoms神経精神症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（神経精神症状）、弁硬化・高血圧も起こる。再発性の両側腎結石と消化性潰瘍は疑う手がかり。
• 治療は外科的切除で、局在画像は術式計画に使う。手術適応は2022年の国際指針で更新されており、シナカルセトcinacalcet シナカルセト（cinacalcet）cinacalcet（シナカルセト） は手術できない例に使う。