脊椎の先天異常（分離・すべり、移行椎ほか）

🧠 全体像：腰仙部 lumbosacral 腰仙部（lumbosacral） lumbosacral（腰仙部） は脊椎で荷重が最も大きいので、弓（峡部isthmus峡部（isthmus）isthmus（峡部））・移行椎・弓の癒合・仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） の傾きの先天的な形の異常が、成人期の腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） として現れる。最も重要なのは脊椎分離症とすべり症で、多くは無症状のまま一般集団と同じ経過をたどり、症状・すべりの程度・仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） の傾きで保存か手術かが決まる。手術の目的は安定化であり、すべりの整復ではない。

脊椎分離症・脊椎すべり症

定義：椎弓 vertebral arch 椎弓（vertebral arch） vertebral arch（椎弓） の関節突起間部（峡部isthmus峡部（isthmus）isthmus（峡部））の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が途絶えた状態で、片側にも両側にも起こる。両側では椎骨が前部と後部に分かれる。

下の椎体の上を椎骨が前方へずれるのが前方すべりで、まれに後方へずれる後方すべりもある。

頻度と病因

• ヨーロッパでは約6%で、民族で差がある（授業資料はイヌイットで26〜27%）。年齢でも変わる。
• 小学1年生500人の追跡では、分離症の頻度は6歳で4.4%、成人で6%だった。分離は椎骨の軟骨原基 primordium 原基（primordium） primordium（原基） の欠損によると考えられ、遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） と二分脊椎spina bifida 二分脊椎（spina bifida）spina bifida（二分脊椎） との強い関連がある¹。
• 授業資料は、直立歩行による峡部 isthmus 峡部（isthmus） isthmus（峡部） の過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） （過前弯 lordosis (anterior curvature) 前弯（lordosis (anterior curvature)） lordosis (anterior curvature)（前弯） で強まる）も挙げる。二次的な原因は反復する微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） による疲労骨折 stress fracture 疲労骨折（stress fracture） stress fracture（疲労骨折） で、運動選手や肉体労働者に起こる。

部位：L5が仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） 上で滑る型が80%、L4が15%、L3・L2は1%未満、他の高位 high 高位（high） high（高位） は5%未満である。

症状

• 無症状のことが多い。小児・思春期に、分節の不安定性による急性・慢性の腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） として現れる。
• 長時間の立位や反復する強い屈伸の後に、神経根性でない痛みが出て、殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）・大腿へ放散し、傍脊柱筋paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋） の強い攣縮を伴うことがある。
• 股関節伸筋・ハムストリングスHamstrings ハムストリングス（Hamstrings）Hamstrings（ハムストリングス） の緊張で、短い歩幅 stride length 歩幅（stride length） stride length（歩幅） で足を外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） 位にして歩く特徴的な歩容 gait pattern 歩容（gait pattern） gait pattern（歩容） になる。
• 神経症状（神経根障害radiculopathy神経根障害（radiculopathy）radiculopathy（神経根障害））は、すべりが大きい場合か、椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） を合併する場合に限られる。

画像

• 腰仙部lumbosacral 腰仙部（lumbosacral）lumbosacral（腰仙部） の正面・側面の2方向X線だけでは不十分なことがある。正面像は高度のずれだけ「逆Napoleon帽」徴候として見える。側面像ですべりがわかり、弓の病変も見えることがある。
• 斜位oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)）oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） 像（Dittmar位、45°半斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics)斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位））で、峡部isthmus 峡部（isthmus）isthmus（峡部） の離断 transection 離断（transection） transection（離断） が最もよく見える。長期の分離では間隙が広がり、骨縁は硬化する。
• 神経症状があればCT・MRI・脊髄造影myelography 脊髄造影（myelography）myelography（脊髄造影） を行う。

Meyerding分類（仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） 上縁を4等分し、椎体後縁の位置で分類）

flowchart TD
    A["分離症・すべり症の診断<br>側面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oblique position (view); oblique lie (obstetrics)'>斜位</span>X線"] --> B{"症状・すべりの程度"}
    B -->|"無症状"| C["臨床・X線の経過観察"]
    B -->|"不安定性による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low back pain'>腰痛</span>"| D["保存治療<br>NSAIDs・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle relaxant'>筋弛緩薬</span>・安静後の腹筋と背筋の強化"]
    B -->|"保存治療で改善しない<br>またはGrade III〜IV<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨</span>の傾きが大きい"| E["手術：安定化（固定）が目的<br>すべりの整復は目的としない"]

⚠️ 授業資料との差：授業資料の「無症状でも経過観察」は妥当だが、一般集団から見つかった分離症の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） は良好で、過剰に治療しない。症状を問わず見つけた小学生の追跡では、すべりの進行はまれで思春期以降は考えにくく、すべりは症状を出さなかった¹。45年追跡でも、片側分離では一度もすべりが生じず、すべりの進行は10年ごとに遅くなり、すべりの進行と腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） に関連はなく、SF-36は同年代の一般集団と差がなく、40%に達した例はなかった²。痛みのある例では、分離・すべりが痛みの原因かどうかを、診察と画像で慎重に判断する。授業資料が挙げる「Scheuermann病Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis) Scheuermann病（Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis)）Scheuermann disease (Scheuermann kyphosis)（Scheuermann病） の50%に分離・すべりを合併する」という数字は、一次資料での裏づけを確認していないため、本ノートでは数字として採用しない。

手術：分離部に直接スクリューを通して修復する峡部 isthmus 峡部（isthmus） isthmus（峡部） 再建（Jakab法のスクリュー固定 screw fixationスクリュー固定（screw fixation） screw fixation（スクリュー固定））や、椎弓根スクリューpedicle screw 椎弓根スクリュー（pedicle screw）pedicle screw（椎弓根スクリュー） とケージ cage (spinal fusion implant) ケージ（cage (spinal fusion implant)） cage (spinal fusion implant)（ケージ） による固定がある。高度のすべりでは固定術で安定化する。

移行椎：仙骨化と腰椎化

• 左右対称な癒合は通常は無症状だが、片側の癒合は荷重の不均衡で、上位upper 上位（upper）upper（上位） の分節に変性（脊椎関節症spondyloarthritis脊椎関節症（spondyloarthritis）spondyloarthritis（脊椎関節症）・脊椎症spondylosis脊椎症（spondylosis）spondylosis（脊椎症）・椎間板症discopathy (degenerative disc disease)椎間板症（discopathy (degenerative disc disease)）discopathy (degenerative disc disease)（椎間板症））と痛みを起こす。
• 症状は中年ごろから徐々に出て、神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） は出ない。身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） で痛みが増し、片側の傍正中部に圧痛が出る。仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） 化では、横突起transverse process 横突起（transverse process）transverse process（横突起） と腸骨稜 iliac crest 腸骨稜（iliac crest） iliac crest（腸骨稜） の間（正中から5〜6 cm）に局所の圧痛があり、患側へ傾ける・その姿勢で回旋すると痛みが強まる（Baastrup現象）。
• 治療はほとんど保存的である。増悪時は安静、腰部lumbar (region) 腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部） コルセットで分節の負荷を減らす、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・NSAIDs・筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を行う。強い痛みや保存治療に反応しないときは、仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） 化の新関節を作る肥大した横突起 transverse process 横突起（transverse process） transverse process（横突起） を切除するか、後側方固定術 vocal cord lateralization 側方固定術（vocal cord lateralization） vocal cord lateralization（側方固定術） で動きを制限する。

潜在性二分脊椎

椎弓vertebral arch 椎弓（vertebral arch）vertebral arch（椎弓） の癒合の不全で、一般的な先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） である。通常はL5・S1に起こる。S1の二分脊椎 spina bifida 二分脊椎（spina bifida） spina bifida（二分脊椎） は静力学的に影響がなく症状を出さない。L5では意見が分かれ、荷重の大きなL5で構造が弱くなると症状が出うるとする意見がある。

• 症状を出す場合は、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） で強まる神経根性でない腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） である。保存治療によく反応する。
• 治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなければ、別の異常（脊髄形成異常spinal dysraphism 脊髄形成異常（spinal dysraphism）spinal dysraphism（脊髄形成異常） など）を考える。
• 分離症と二分脊椎 spina bifida 二分脊椎（spina bifida） spina bifida（二分脊椎） には強い関連がある¹。脊椎・脊髄の奇形は脊椎・脊髄の奇形に正本がある。

その他の腰仙部・尾骨の疾患

尾骨痛coccydynia尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛）（尾骨痛coccydynia尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛））

• 原因：痩せ型の患者では座位で皮膚と骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に刺激される。外傷後には、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 部の打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） と骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） の慢性刺激、または仙尾靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 分節の前方脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） で症状が出る。
• 症状：座ると仙尾部 sacrococcygeal region 仙尾部（sacrococcygeal region） sacrococcygeal region（仙尾部） が痛む。重症では排便で痛む。歩行中・臥位では無症状。診察では仙尾部 sacrococcygeal region 仙尾部（sacrococcygeal region） sacrococcygeal region（仙尾部） の圧痛と、尾骨coccyx 尾骨（coccyx）coccyx（尾骨） 分節の他動運動 passive range of motion 他動運動（passive range of motion） passive range of motion（他動運動） で痛みが誘発される。
• 画像：尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） の骨折や前方脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） が見えることがあるが、X線が陰性のことも多い。腫瘍や仙尾関節 sacrococcygeal joint 仙尾関節（sacrococcygeal joint） sacrococcygeal joint（仙尾関節） の感染を除外するためにも省略せず、直腸の指診 digital examination 指診（digital examination） digital examination（指診） を行う。
• 治療：多くは自然に、または保存的に治る。座布団（特に痩せた人）、局所の理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）、リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）・ステロイドの浸潤、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）。無効なら尾骨 coccyx 尾骨（coccyx） coccyx（尾骨） 分節を切除する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は痩せ型の座位刺激を原因に挙げるが、尾骨痛coccydynia 尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛） の危険因子として肥満と女性が報告されている。保存治療が90%で成功し、自然に軽快する例も多く、難治例には骨盤底リハビリ・徒手療法manual therapy徒手療法（manual therapy）manual therapy（徒手療法）・TENS・注射・神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）・手術があるが、新しい手術手技の有効性は未確立である³。

まとめ

• 分離症は峡部 isthmus 峡部（isthmus） isthmus（峡部） の離断 transection 離断（transection） transection（離断） で、頻度は6歳で約4%、成人で約6%。L5が80%を占め、軟骨原基 primordium 原基（primordium） primordium（原基） の欠損・遺伝・二分脊椎spina bifida 二分脊椎（spina bifida）spina bifida（二分脊椎） との関連、反復する微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） （疲労骨折stress fracture疲労骨折（stress fracture）stress fracture（疲労骨折））が背景になる。
• 診断は側面・Dittmar斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） X線、重症度はMeyerding分類。多くは症状がなく、一般集団と同じ経過をたどる。手術は症状が続く例や高度のすべり（III〜IV）で、目的は安定化である。
• 仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） 化・腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 化は片側の癒合・新関節が上位 upper 上位（upper） upper（上位） の変性と痛みを起こす。潜在性二分脊椎spina bifida occulta潜在性二分脊椎（spina bifida occulta）spina bifida occulta（潜在性二分脊椎）・Baastrup症候群・仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） 弓状変形 bowing 弓状変形（bowing） bowing（弓状変形） は保存治療が基本である。
• 尾骨痛coccydynia 尾骨痛（coccydynia）coccydynia（尾骨痛） は保存治療が90%で有効で、X線が陰性でも腫瘍・感染を除外する。