膝の軸の変形（内反膝・外反膝・Blount病）

🧠 全体像：膝の軸の変形は、下肢の軸が前額面 coronal plane 前額面（coronal plane） coronal plane（前額面） で生理的な位置より内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） （O脚）か外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） （X脚genu valgumX脚（genu valgum）genu valgum（X脚））に傾いた状態である。荷重の偏りが膝だけでなく下肢の他の関節にも変形と変性を起こす。乳幼児の軸は生理的に変化し、のちに自然に矯正されるので、成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） が開いている小児の変形（生理的な経過、Blount病Blount diseaseBlount病（Blount disease）Blount disease（Blount病）、成長誘導guided growth成長誘導（guided growth）guided growth（成長誘導））は小児の膝の軸の変形を正本とする。成人では、内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） は内側、外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） は外側のコンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） に過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） をかけて早期の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） へ進むので前関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）とみなし、骨切り術osteotomy骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術）で軸を矯正する。軸の基本は膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） の機能解剖を参照する。

内反膝（O脚）

• 大腿と下腿の軸が、体の正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） へ向かって鈍角をなす。特発性と原因のあるものに分ける。

• 症状：両膝の内側の間隔が著しく広がる。両側が多い。年長になると疲れやすさ、荷重で誘発される痛み、不安定な歩行が主症状になり、下腿の内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）と扁平足pes planus扁平足（pes planus）pes planus（扁平足）を伴うことが多い。成人では内側コンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） の早期の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）と膝の不安定性に至る。
• 画像：立位の下肢全長の正面X線で変形の程度を評価する。進行すると内側コンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 所見が出る。
• 治療：原因があれば特定し、くる病・骨軟化症・骨粗鬆症では変形の発生を防ぐ。成人で変形がはっきりしていれば、前関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）として矯正骨切り術corrective osteotomy矯正骨切り術（corrective osteotomy）corrective osteotomy（矯正骨切り術）（変形の頂点に最も近い骨幹端 metaphysis骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端）、内反膝genu varum 内反膝（genu varum）genu varum（内反膝） では通常は脛骨）を行う。Blount病Blount diseaseBlount病（Blount disease）Blount disease（Blount病）は小児の疾患として小児の膝の軸の変形を参照する。

外反膝（X脚）

• 大腿と下腿の軸が、体の正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） から離れる向きの鈍角をなす。通常は反張recurvatum (hyperextension) 反張（recurvatum (hyperextension)）recurvatum (hyperextension)（反張） 膝を伴う。
• 原因：特発性のほか、骨代謝bone metabolism 骨代謝（bone metabolism）bone metabolism（骨代謝） の異常、軟骨異形成、多発性外骨腫 Exostosis外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫）（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） ：両側の外反 eversion外反（eversion） eversion（外反）、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） と脛骨のハンガー状の外骨腫 Exostosis外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫））、結合組織疾患と靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の弛緩、膝周囲の成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） の損傷、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・下腿の変形治癒 malunion変形治癒（malunion） malunion（変形治癒）、筋麻痺、内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL 内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯） の外傷による弛緩、股関節の内転拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） の代償。
• 症状：立位で膝を合わせたとき、内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） の間の距離が著しく広がる。軽い踵の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） と歩行の異常を伴う。成人では、荷重が外側の大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 顆・脛骨顆tibial condyle 脛骨顆（tibial condyle）tibial condyle（脛骨顆） を通るので、外側コンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） の過負荷 overload過負荷（overload） overload（過負荷）から、早期の軟骨障害 cartilage toxicity軟骨障害（cartilage toxicity） cartilage toxicity（軟骨障害）、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、不安定性、強い痛みに至る（前関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症））。小児の正常範囲と治療は小児の膝の軸の変形を参照する。
• 画像：内反膝 genu varum 内反膝（genu varum） genu varum（内反膝） と同じく、立位の下肢全長の正面X線。
• 治療：原因を探して、変形が生じる前に治療する（くる病ならビタミンD）。成長が終わったあとは大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） または脛骨の内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） 骨切り術 osteotomy骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術）。

⚠️ 授業資料との差（成人の軸矯正）：成人の前関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の骨切り術 osteotomy 骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術） は、症状と関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の所見で適応を決める。閉鎖式の高位脛骨骨切り術 high tibial osteotomy 高位脛骨骨切り術（high tibial osteotomy） high tibial osteotomy（高位脛骨骨切り術） を受けた132人の長期成績では、平均16.4年の追跡で人工膝関節 Knee joint 膝関節（Knee joint） Knee joint（膝関節） への転換は7.4%、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） は10年で97.6%、15年で90.4%だった。ただしBMI 27.5 kg/m²超と可動域100°未満が早期の失敗の危険因子で、厳格な適応が長期の生存に必要である¹。また、成人では男性の約3割・女性の約2割が自然な内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） （3°以上）をもつので、軸が中立でないこと自体を病的とせず、症状・反対側・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） の所見と合わせて判断する²。

flowchart TD
    A["膝の軸の変形（成長が終わった成人）"] --> B["原因を調べて治療<br>くる病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skeletal dysplasia'>骨系統疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malunion'>変形治癒</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>の弛緩"]
    B --> C["立位の下肢全長の正面X線<br>症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>の所見"]
    C --> D["前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>で変形がはっきり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrective osteotomy'>矯正骨切り術</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varus / inversion'>内反</span>は脛骨）"]
    C --> E["自然な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varus / inversion'>内反</span>（体質性）<br>軸が中立でないだけでは治療しない"]

まとめ

• 成人の膝の軸の変形は、内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） は内側、外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） は外側のコンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） の過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） から早期の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） へ進む前関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）。原因（骨代謝bone metabolism 骨代謝（bone metabolism）bone metabolism（骨代謝） の異常、成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） の損傷、変形治癒malunion変形治癒（malunion）malunion（変形治癒）、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の弛緩）を探し、診断は立位の下肢全長正面X線。
• 治療は矯正骨切り術 corrective osteotomy 矯正骨切り術（corrective osteotomy） corrective osteotomy（矯正骨切り術） （内反膝genu varum 内反膝（genu varum）genu varum（内反膝） は脛骨）で、高位脛骨骨切り術high tibial osteotomy 高位脛骨骨切り術（high tibial osteotomy）high tibial osteotomy（高位脛骨骨切り術） は厳格な適応で15年生存90%。男性の約3割・女性の約2割は自然な内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） で、中立でないこと自体は病的としない。
• 成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） が開いている小児の変形（生理的な経過、Blount病Blount diseaseBlount病（Blount disease）Blount disease（Blount病）、成長誘導guided growth成長誘導（guided growth）guided growth（成長誘導））は小児の膝の軸の変形を参照する。