膝の拘縮（関節可動域制限・関節線維症）

🧠 全体像：膝の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） は、屈曲または伸展の可動域が制限された状態である。原因は筋性、神経性、または靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・皮膚の短縮に分かれる。多いのは感染、関節内の液の貯留、外傷、膝の歪み、麻痺（Heine-Medin病＝ポリオ、脊髄髄膜瘤myelomeningocele脊髄髄膜瘤（myelomeningocele）myelomeningocele（脊髄髄膜瘤））、先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）（関節拘縮症arthrogryposis関節拘縮症（arthrogryposis）arthrogryposis（関節拘縮症）、膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼））、膝周囲の瘢痕、関節炎、膝周囲の腫瘍である。屈曲拘縮flexion contracture屈曲拘縮（flexion contracture）flexion contracture（屈曲拘縮）は脳性麻痺 cerebral palsy 脳性麻痺（cerebral palsy） cerebral palsy（脳性麻痺） で筋の痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） を伴う形、伸展拘縮extension contracture伸展拘縮（extension contracture）extension contracture（伸展拘縮）は乳幼児の外側広筋 vastus lateralis 外側広筋（vastus lateralis） vastus lateralis（外側広筋） と内側広筋 vastus medialis 内側広筋（vastus medialis） vastus medialis（内側広筋） への筋肉注射intramuscular injection筋肉注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉注射）のあとに生じる形が典型である。軽症は理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、重症は筋の延長と関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の切開で可動域を広げる。

原因

症状

• 可動域の制限により跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）する。患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） は周径が小さく、筋は萎縮し、瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） していることが多い。膝蓋上suprapatellar 膝蓋上（suprapatellar）suprapatellar（膝蓋上） 嚢に癒着ができ、膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） が緊張して動かないことがある。

💡 筋肉注射intramuscular injection 筋肉注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉注射） による伸展拘縮 extension contracture伸展拘縮（extension contracture） extension contracture（伸展拘縮）：乳幼児期に繰り返す筋肉注射 intramuscular injection筋肉注射（intramuscular injection） intramuscular injection（筋肉注射）を受けると、大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） に広範な線維化が起こり、膝を完全に曲げられない。7例の報告では、瘢痕と拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） した筋・腱を延長する手術で屈曲がかなり回復した。長期の抗菌薬が予想される場合は、可能なら静脈内投与IV dosing静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与）にして筋肉注射 intramuscular injection 筋肉注射（intramuscular injection） intramuscular injection（筋肉注射） を避ける¹。大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） は、膝蓋骨patella 膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨） の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） にもつながる（膝蓋大腿関節patellofemoral joint 膝蓋大腿関節（patellofemoral joint）patellofemoral joint（膝蓋大腿関節） の障害）。

治療

flowchart TD
    A["膝の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contracture'>拘縮</span>"] --> B{"程度"}
    B -->|"軽症"| C["集中的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    B -->|"重症・保存治療が無効"| D["手術<br>筋の延長・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular capsule'>関節包</span>の切開"]
    D --> E["術後に可動域を維持する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    B -->|"外傷後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrofibrosis'>関節線維症</span>"| F["麻酔下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual (by hand)'>徒手</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='manipulation'>授動術</span><br>90日を待たずに早く<br>危険因子が重なると失敗しやすい"]

• 軽症は集中的な理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）で保存的に治療できる。重症では、筋を延長し、関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） を切開する手術で可動域を広げられる。

⚠️ 授業資料との差（外傷後の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） と麻酔下の徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 授動術 manipulation授動術（manipulation） manipulation（授動術））：授業資料は理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） と手術を述べるが、外傷後の膝の関節線維症 arthrofibrosis関節線維症（arthrofibrosis） arthrofibrosis（関節線維症）では麻酔下の徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 授動術 manipulation 授動術（manipulation） manipulation（授動術） （MUA）が選択肢になる。22人（授動mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)）mobilization (surgical)（授動） までの平均90日）の小さな検討では、授動mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)）mobilization (surgical)（授動） 前の可動域の弧が平均59°、術中に123°、最終追跡（平均7か月）で110°で、授動mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)）mobilization (surgical)（授動） 中の合併症はなく、90日以上たってからの授動 mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動） も早期と同等の利益があった²。ところが、213膝の大きな検討では52%がMUAに失敗（再度のMUAまたは手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 授動 mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動） が必要）し、失敗は受傷後90日超の遅れ（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.6）、神経損傷の合併（2.2）、授動mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)）mobilization (surgical)（授動） 前の屈曲45°未満（1.9）と関連した。危険因子がない膝の失敗は0%（0/14）、1つで37%、2つ以上で67%だった³。したがって、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） で可動域が伸びなくなったら90日を待たずに早く授動術manipulation 授動術（manipulation）manipulation（授動術） を考え、危険因子が重なる例では手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 授動 mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動） を最初から説明しておく。関節線維症arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症） そのものは関節線維症arthrofibrosis関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症）を参照する。

前十字靱帯再建後の関節線維症

前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） の再建後にも、関節線維症arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症） は障害の大きな合併症になる。臨床的に診断した92人と合併症のない482人の比較では、競技レベルの高さ（Tegnerスコア）だけが危険因子（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.56）で、18歳未満（0.40）と入院でのリハビリテーション（0.28）が保護因子protective factor保護因子（protective factor）protective factor（保護因子）だった。一方、女性、受傷から再建までが1か月未満、骨付き膝蓋腱 patellar tendon膝蓋腱（patellar tendon） patellar tendon（膝蓋腱）、半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） 修復、BMI 25以上は危険因子として確認されなかった⁴。競技選手の再建後は、可動域の経過を厳密に追う。

まとめ

• 膝の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） は、屈曲・伸展の可動域制限で、筋性・神経性・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） や関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） や皮膚の短縮が原因。感染、関節内の液、外傷、麻痺、先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）、瘢痕、関節炎、腫瘍が多い。
• 屈曲拘縮flexion contracture 屈曲拘縮（flexion contracture）flexion contracture（屈曲拘縮） は脳性麻痺 cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy） cerebral palsy（脳性麻痺）、伸展拘縮extension contracture 伸展拘縮（extension contracture）extension contracture（伸展拘縮） は乳幼児の筋肉注射 intramuscular injection 筋肉注射（intramuscular injection） intramuscular injection（筋肉注射） （大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） の線維化）のあとが典型。診察で跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） と筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、膝蓋上suprapatellar 膝蓋上（suprapatellar）suprapatellar（膝蓋上） 嚢の癒着。
• 軽症は理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）、重症は筋の延長と関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の切開。外傷後の関節線維症 arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis） arthrofibrosis（関節線維症） には麻酔下の徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 授動術 manipulation 授動術（manipulation） manipulation（授動術） があるが、大きな検討では52%が失敗し、受傷後90日超の遅れ・神経損傷・授動mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)）mobilization (surgical)（授動） 前の屈曲45°未満が失敗の危険因子なので、早く行う。
• 前十字靱帯再建anterior cruciate ligament reconstruction 前十字靱帯再建（anterior cruciate ligament reconstruction）anterior cruciate ligament reconstruction（前十字靱帯再建） 後の関節線維症 arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis） arthrofibrosis（関節線維症） は、競技レベルの高さが危険因子（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.56）、入院でのリハビリが保護因子 protective factor保護因子（protective factor） protective factor（保護因子）。