足の神経血管性疾患（糖尿病足）

🧠 全体像：糖尿病では、代謝の変化が下肢の血管の狭小化を起こし、循環の障害が末梢神経の栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）を招いて神経の機能が落ちる。これらの要因が足に特有の変化、すなわち糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） 症候群を起こす。特徴は炎症、感覚の変化、骨の壊死（神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・骨破壊bone destruction骨破壊（bone destruction）bone destruction（骨破壊））、潰瘍である。感覚が鈍い足は痛みで守られないため、小さな外傷や靴の圧迫が潰瘍になり、感染から切断に至る。この疾患の管理は、予防（足の診察と履物・教育）、潰瘍の早期の治療、血行の評価、感染の治療、再発の予防を多職種で行うことである。授業資料は「インスリン依存性糖尿病insulin-dependent diabetes mellitusインスリン依存性糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus）insulin-dependent diabetes mellitus（インスリン依存性糖尿病）」とするが、足の病変は2型を含む糖尿病全般で起こる。

病態

flowchart TD
    A["糖尿病の代謝の変化"] --> B["下肢の血管の狭小化"]
    A --> C["末梢神経の障害"]
    B --> D["循環障害・神経の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]
    D --> C
    C --> E["感覚の低下・足の変形・汗の減少"]
    E --> F["外傷・圧迫に気づかない"]
    F --> G["潰瘍・感染・骨の破壊"]
    B --> G
    G --> H["切断の危険"]

• 授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、腫れて赤くなった足、X線で足のアーチの崩れと骨破壊 bone destruction骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊）、足底の潰瘍（手術写真）を示す。腫脹と発赤が強い急性の神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） では、感染と区別する必要がある。

急性のCharcot足（神経障害性関節症）の見分け方と初期治療

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） のLisfranc関節の高度の破壊と亜脱臼 subluxation亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼）、足底に突出した骨片が潰瘍をつくる例は、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy 糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害） による神経障害性関節症 neuropathic arthropathy 神経障害性関節症（neuropathic arthropathy） neuropathic arthropathy（神経障害性関節症） （Charcot足Charcot footCharcot足（Charcot foot）Charcot foot（Charcot足））の結果である。

• この内容は急性期の診断と初期治療の総説に基づく¹。IWGDFは、糖尿病の活動性のCharcot神経障害性関節症 neuropathic arthropathy 神経障害性関節症（neuropathic arthropathy） neuropathic arthropathy（神経障害性関節症） の診断と治療のガイドライン（2023年）を初めて公表している（推奨の本文は未確認）²。糖尿病で神経障害のある足に、片側の腫れ・熱感があれば、潰瘍がなくてもCharcot足 Charcot foot Charcot足（Charcot foot） Charcot foot（Charcot足） を疑う。授業資料は骨の変化を「骨の壊死」とするが、感染と神経障害性関節症 neuropathic arthropathy 神経障害性関節症（neuropathic arthropathy） neuropathic arthropathy（神経障害性関節症） の鑑別が診療の要点である。

管理の原則（IWGDF）

• 糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） 疾患の予防・分類・治療の基本原則は、国際糖尿病足 diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot） diabetic foot（糖尿病足） ワーキンググループ（IWGDF）のガイドラインに整理され、足の診察（スクリーニング）と組織としての体制 body plan体制（body plan） body plan（体制）を整えることが、下肢切断lower limb amputation 下肢切断（lower limb amputation）lower limb amputation（下肢切断） の頻度を下げることと関連する³。

⚠️ 授業資料との差（再発と予後）：授業資料は病態の概要だけだが、潰瘍が治ったあとも再発しやすい。49研究の統合では、再発率は1人年あたり22.1%（欧州24.9%、北米17.8%）で、時代によって大きく変わっていなかった⁴。長期の予後も重く、糖尿病足潰瘍diabetic foot ulcer 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer）diabetic foot ulcer（糖尿病足潰瘍） の患者（34研究、124,376人）の推定生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は1年86.9%、3年66.9%、5年50.9%、10年23.1%で、死因は心血管疾患（46.6%）と感染（24.8%）が多かった⁵。したがって、潰瘍の治癒で終わりとせず、治癒後の免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）・履物・足の診察・血糖と血管の管理を続け、全身の心血管リスクも同時に管理する。

整形外科の関わり

• 荷重分布の異常（変形・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮））が潰瘍の原因になるので、足底圧の再分配（履物・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具））と、必要なら変形の矯正や骨の手術で再発を防ぐ。
• 感染した潰瘍・骨髄炎では、デブリドマンdebridementデブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン）と血流の評価を行い、改善しなければ切断の高さを決める。
• 神経障害による足の関節の破壊（神経障害性関節症neuropathic arthropathy神経障害性関節症（neuropathic arthropathy）neuropathic arthropathy（神経障害性関節症））は、早期は免荷 off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷） と固定で、進行すれば関節の固定を考える。足の他の神経血管の病変は足首・足の絞扼症候群、血管疾患は血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科・内科のノートを参照する。

まとめ

• 糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） は、血管の狭小化と神経障害で、感染・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）・骨の破壊・潰瘍を起こす。2型を含む糖尿病全般で起こる。
• 管理の原則は、予防（足の診察・履物・教育）、潰瘍の早期の治療、血流の評価、感染の治療、再発の予防を多職種で行うこと。
• 潰瘍は治っても再発しやすく（約22%/人年）、5年生存率は約51%と予後が重い。治癒後の管理と全身の心血管リスクの管理を続ける。