骨化性筋炎（限局性・神経原性・進行性骨化性線維異形成症）

🧠 全体像：骨化性筋炎myositis ossificans骨化性筋炎（myositis ossificans）myositis ossificans（骨化性筋炎）は、筋肉の中や骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） に沿って骨ができる病変で、名前と違い筋肉だけにできるとは限らず、炎症があるとも限らない。最も多いのは外傷後の限局性で、血腫 → 線維組織fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue）fibrous tissue（線維組織） の増殖 → 周辺から中心へ向かう骨化という経過をたどる。骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） と紛らわしいのが最大の問題で、ゾーン現象（骨化が周辺に出る）が見分けの要点であり、早期に生検をしない。治療は活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） が終わるまで待つことが基本で、症状が残るときだけ切除する。脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 後などの神経原性 neurogenic神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性）と、遺伝性で全身の筋・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） が骨になる進行性（FOP）は別の病態として扱う。骨折の合併症としての骨化性筋炎 myositis ossificans 骨化性筋炎（myositis ossificans） myositis ossificans（骨化性筋炎） は骨折の局所の非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 合併症を参照する。

病型

限局性骨化性筋炎の経過と画像

• 病理（授業資料）：結合組織の増殖と骨形成で、病変はゾーン状になる。局所の診断は骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） との鑑別が難しく、CTやMRIでも誤ることがある。
• 経過（授業資料）：最初の数週は結合組織の増殖だけでX線は陰性、2〜4週で骨・軟骨が直接できて雲のような影、5〜6週で境界明瞭な卵円形の骨化が骨に沿って骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） につながる。CTは中心の間質と辺縁の成熟した骨というゾーン構造をよく示し、骨シンチbone scintigraphy骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ）は辺縁が高集積で中心は「冷たい」。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、大腿のX線（骨化の濃い輪郭）とCT（周囲に骨化の輪をもつ筋内病変）、組織像を示す。

⚠️ 授業資料との差（ゾーン現象は超音波が最も早く、骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） とは骨化の向きが逆）：骨化性筋炎 myositis ossificans 骨化性筋炎（myositis ossificans） myositis ossificans（骨化性筋炎） は急性期（約1週）、亜急性期subacute phase 亜急性期（subacute phase）subacute phase（亜急性期） （約10日）、成熟期（2〜5週に始まる）を経て、骨化が周辺から中心へ進む（骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は中心から周辺へ）。単純X線は早期に異常がなく、2〜3週以降に中心の透亮を囲む骨化が出る。CTは骨化の検出で単純X線より鋭敏、MRIは骨化の前にゾーン現象を示すことがあるが、超音波がX線で見える前にゾーン現象を最も鋭敏に示しうる。組織像は周囲に成熟した骨をもつ境界明瞭な病変で、主な鑑別は骨外性骨肉腫 osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫）である。早期の生検は肉腫と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） しやすく、逆に遅れると真の肉腫を見逃しうるため、画像でゾーン現象を早く捉えることが重要になる¹。授業の「CTのほうがゾーンを示す」のとおり、骨化が進んだ時期はCTが有用だが、早期の診断は超音波とMRIが先行する。

治療

• 授業資料：画像と臨床で診断できたら、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） が終わるまで（2〜4週）待つ（この時期の手術は再発が多い）。症状が残るときだけ、非活動期inactive (quiescent) phase 非活動期（inactive (quiescent) phase）inactive (quiescent) phase（非活動期） に切除を考える。拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・可動域制限・症状がなければ手術しない（筋の大きな欠損と再発の危険があるため）。切除するなら術後1週間のNSAIDを投与し、局所の放射線治療（6回×200 cGy）を再発予防に考える。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は「NSAIDが治療、炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） が過ぎたら切除」とまとめる。
• 早期のNSAID：骨化が見え始める2週ごろからNSAIDを始めると臨床的な改善と軟部の腫脹・エコーの異常の減少が得られ、不要な生検を避けうる。骨化の進行を止めうると提案されているが、症例の記述に基づく提案である¹。

⚠️ 授業資料との差（放射線治療の根拠）：授業の術後の放射線（12 Gy）は、異所性骨化heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化） の予防として一般に用いられる方法の応用である。異所性骨化heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化） の予防を目的とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 12件のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、複数回の分割照射 fractionation 分割照射（fractionation） fractionation（分割照射） は単回照射 single-fraction irradiation 単回照射（single-fraction irradiation） single-fraction irradiation（単回照射） より発生を減らしたが、進行には有意差がなく、生物学的有効線量が2500 cGyを超えるか以下かで進行に差はなく、術前照射と術後照射 postoperative irradiation 術後照射（postoperative irradiation） postoperative irradiation（術後照射） にも差はなかった²。これらは主に関節の手術後の異所性骨化 heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification） heterotopic ossification（異所性骨化） の試験で、限局性の骨化性筋炎 myositis ossificans 骨化性筋炎（myositis ossificans） myositis ossificans（骨化性筋炎） の切除後に直接当てはまる証拠ではない。成長期の患者では特に、適応を慎重に決める。

進行性骨化性筋炎（進行性骨化性線維異形成症）

• 授業の「進行性骨化性筋炎 myositis ossificans 骨化性筋炎（myositis ossificans） myositis ossificans（骨化性筋炎） （Münchmeyer病）」は、現在進行性骨化性線維異形成症（FOP）と呼ばれる。母趾hallux 母趾（hallux）hallux（母趾） の先天奇形 congenital malformation先天奇形（congenital malformation） congenital malformation（先天奇形）と進行性の異所性骨化 heterotopic ossification異所性骨化（heterotopic ossification） heterotopic ossification（異所性骨化）が特徴で、世界の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は約200万人に1人。生後は母趾hallux 母趾（hallux）hallux（母趾） の奇形以外は正常だが、最初の10年に痛みを伴う腫脹（発作）が起こり、軟部組織の損傷・筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）・ウイルス感染・筋の伸展・転倒・疲労が誘因になる。この発作で筋・腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・筋膜が骨に変わり、動きが失われる。古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） はACVR1遺伝子の活性化変異 activating variant (mutation) 活性化変異（activating variant (mutation)） activating variant (mutation)（活性化変異） （R206H）で、ほとんどは孤発例、診断は臨床で行い、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） で確認する。鑑別は進行性骨性異形成、骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）、軟部肉腫、デスモイド腫瘍desmoid tumorデスモイド腫瘍（desmoid tumor）desmoid tumor（デスモイド腫瘍）、後天性の異所性骨化 heterotopic ossification異所性骨化（heterotopic ossification） heterotopic ossification（異所性骨化）などである³。

⚠️ 授業資料との差（予後と治療）：授業は「十分な治療をしても中年まで生きられないことが多い」とするが、寿命の中央値は約40歳とされる。確立した治療はないが、発作から24時間以内の高用量の副腎皮質ステロイドを4日間投与すると炎症と浮腫を減らしうる。予防は転倒・呼吸機能の低下・ウイルス感染への対策で、筋肉注射intramuscular injection 筋肉注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉注射） や組織の損傷が発作の誘因になるため避ける³。選択的なレチノイン酸受容体 retinoic acid receptor (RAR) レチノイン酸受容体（retinoic acid receptor (RAR)） retinoic acid receptor (RAR)（レチノイン酸受容体） γ作動薬のパロバロテンの第3相MOVE試験（自然経過natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過） との比較）では、新しい異所性骨化 heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification） heterotopic ossification（異所性骨化） の年間体積が平均60%少なかったが、14歳未満の36.8%（57人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 21人）に骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の早期閉鎖などの重篤な有害事象があり、椎体の骨密度・強度の低下と椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） リスクの上昇も示された⁴。診断は臨床と遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） で行えるので、組織の損傷が発作の誘因になることから、疑えば組織を傷つける生検は避ける。

flowchart TD
    A["筋・軟部の痛みを伴う腫瘤<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='contusion (blunt injury)'>打撲</span>後が多い"] --> B["超音波・MRIでゾーン現象<br>骨化は周辺から中心へ"]
    B --> C["限局性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myositis ossificans'>骨化性筋炎</span><br>早期は生検を避ける・NSAID"]
    C --> D["2〜4週の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active phase'>活動期</span>が過ぎるまで待つ"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contracture'>拘縮</span>・可動域制限・症状"}
    E -->|"ある"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inactive (quiescent) phase'>非活動期</span>に切除<br>術後NSAID・放射線は個別に検討"]
    E -->|"ない"| G["手術しない・経過観察"]
    A --> H["乳幼児から全身の筋・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>が骨化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallux'>母趾</span>の奇形"]
    H --> I["FOPを疑う<br>生検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular injection'>筋肉注射</span>を避ける・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]

まとめ

• 骨化性筋炎myositis ossificans 骨化性筋炎（myositis ossificans）myositis ossificans（骨化性筋炎） は筋の中や骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） に沿って骨ができる病変で、外傷後の限局性が多く、神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） と進行性（FOP）は別の病態。骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） と紛らわしい。
• 限局性は骨化が周辺から中心へ進む（骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は逆）。早期は単純X線で陰性で、超音波・MRIでゾーン現象を捉え、早期の生検を避ける。活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） （2〜4週）が過ぎるまで待ち、症状が残るときだけ切除する。
• 進行性骨化性筋炎 myositis ossificans 骨化性筋炎（myositis ossificans） myositis ossificans（骨化性筋炎） は進行性骨化性線維異形成症（ACVR1の変異）で、寿命の中央値は約40歳。筋肉注射intramuscular injection 筋肉注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉注射） や組織の損傷は発作の誘因になる。パロバロテンは新しい骨化を減らす一方、小児で骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） の早期閉鎖が多い。