骨・軟部の偽腫瘍（副甲状腺機能亢進症の褐色腫・痛風結節）

🧠 全体像：腫瘍に見えて腫瘍ではない病変（偽腫瘍pseudotumor偽腫瘍（pseudotumor）pseudotumor（偽腫瘍））を、授業は副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の「褐色腫brown tumor褐色腫（brown tumor）brown tumor（褐色腫）」と痛風の結節で示す。褐色腫brown tumor褐色腫（brown tumor）brown tumor（褐色腫）は骨の溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） （多発することがある）で、骨腫瘍や転移と間違えて生検・手術に進むのが最大の落とし穴であり、血清のカルシウム・PTHの測定で見抜く。痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）は関節周囲の軟部腫瘤 soft-tissue mass軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤）（肘頭滑液包olecranon bursa 肘頭滑液包（olecranon bursa）olecranon bursa（肘頭滑液包） など）で、尿酸塩の結晶が沈着して軟部腫瘍に似る。どちらも原因疾患の治療（腺腫の摘出、尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法））が本質で、悪性腫瘍と決めつけないことが要点。副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の全体は副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）、痛風の全体は痛風、炎症性の関節疾患は筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の炎症を参照する。

副甲状腺機能亢進症の褐色腫（von Recklinghausen骨病）

• 授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の要点：副甲状腺の過剰な働き（腺腫など）による症候群で、全身の骨粗鬆症と局所の骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）が特徴。多発する骨腫瘍に見えるので「骨の褐色腫 brown tumor褐色腫（brown tumor） brown tumor（褐色腫）」と呼ばれ、全身性の線維性嚢胞性骨異栄養症 von Recklinghausen線維性嚢胞性骨異栄養症（von Recklinghausen） von Recklinghausen（線維性嚢胞性骨異栄養症）とも呼ばれる。X線の特徴は皮質の縦方向の裂開と海綿骨 spongy bone (trabecular) 海綿骨（spongy bone (trabecular)） spongy bone (trabecular)（海綿骨） 化（皮質が海綿骨 spongy bone (trabecular) 海綿骨（spongy bone (trabecular)） spongy bone (trabecular)（海綿骨） のように薄く粗くなる）で、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） の危険がある。診断はX線、血液検査（血清カルシウムserum calcium血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム）、アルカリホスファターゼalkaline phosphatase (ALP)アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)）alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ）、PTH）、副甲状腺の超音波。治療は腺腫の摘出。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、頸部のCTと超音波で副甲状腺の腺腫（円で示された小さな結節）、前腕・膝・大腿骨頸部femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部） の溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） と病的骨折 pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折）（矢印）、組織像（結合組織の中に活発な破骨細胞の集まりが散在して骨梁 trabeculae 骨梁（trabeculae） trabeculae（骨梁） を溶かし、腫瘍の組織は見えず、ヘモジデリンhemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン） が沈着）を示す。

⚠️ 授業資料との差（血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） は低下する）：授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） にも上向きの矢印を付けるが、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） では血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム） が高く、リンは低い（二次性の尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） ではリンが高い）。授業の副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の章も原発性のリンを低値とする（副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症））。スライドslide スライド（slide）slide（スライド） の矢印は誤りとして覚えない。

• 腫瘍との鑑別（現行の根拠）：原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） に伴う臨床的な骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） （線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎））は、米国・西欧では現在まれ（5%未満）だが、最初の症状が悪性腫瘍に見える病的骨折 pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折）になる例がある。大きな溶骨性病変 osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変）から原発性・転移性の癌と診断され、副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） が考えられないことが問題で、多発する褐色腫 brown tumor 褐色腫（brown tumor） brown tumor（褐色腫） は転移癌 metastatic carcinoma転移癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移癌）・骨嚢腫bone cyst骨嚢腫（bone cyst）bone cyst（骨嚢腫）・骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・特に骨巨細胞腫 giant cell tumor of bone 骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone） giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されうる。PTHの同時の測定で容易に区別でき、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症hypercalcemia of malignancy 悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症（hypercalcemia of malignancy）hypercalcemia of malignancy（悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症） ではこのようなPTH高値はまず見られない。溶骨性病変osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変） と高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） があれば原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） を必ず鑑別に挙げる¹。MRIは非特異的で、5人12病変の検討では充実性solid充実性（solid）solid（充実性）・混在・嚢胞性があり、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の病変は皮質の不連続と隣接する軟部の造影を伴い、嚢胞成分には液面形成 fluid-fluid level液面形成（fluid-fluid level） fluid-fluid level（液面形成）がみられた。多発する嚢胞性または混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） の病変が褐色腫 brown tumor 褐色腫（brown tumor） brown tumor（褐色腫） として予想される所見で、動脈瘤様骨嚢腫aneurysmal bone cyst 動脈瘤様骨嚢腫（aneurysmal bone cyst）aneurysmal bone cyst（動脈瘤様骨嚢腫） や骨巨細胞腫 giant cell tumor of bone 骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone） giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫） に似る²。したがって、骨の溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） ではカルシウムとPTHを必ず測り、腫瘍と決めつけて生検・手術をしない。治療は原因の副甲状腺腺腫 parathyroid adenoma 副甲状腺腺腫（parathyroid adenoma） parathyroid adenoma（副甲状腺腺腫） の摘出が先である。

痛風の偽腫瘍（痛風結節）

• 授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の要点：肘頭滑液包olecranon bursa 肘頭滑液包（olecranon bursa）olecranon bursa（肘頭滑液包） の痛風性関節炎（痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節））が軟部腫瘍に似る。肘の関節近傍で骨に固定された偽腫瘍 pseudotumor偽腫瘍（pseudotumor） pseudotumor（偽腫瘍）で、尿酸塩の結晶の沈着が広範に浸潤し、関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） にも及ぶ。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、肘の腫脹と皮膚、手術で露出した白い腫瘤（上腕骨Humerus上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨）・橈骨頭radial head橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭）・肘頭olecranon 肘頭（olecranon）olecranon（肘頭） が示される）、摘出した割面 cut surface 割面（cut surface） cut surface（割面） （白いチョーク状）を示し、切除（摘出）で対処した。
• 現行の根拠：関節周囲や腱の腫瘤では、痛風の診断歴がなくても痛風を鑑別に挙げる。77歳男性（サイアザイド系利尿薬thiazide diuretics サイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬） を服用）の肘の伸側の軟らかく痛みのない腫れが10年かけて大きくなり、MRIでT1高信号・不均一で小さな低信号の領域を示し、切除した組織は不定形の好酸性物質と組織球 histiocyte組織球（histiocyte） histiocyte（組織球）・巨細胞の反応で痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）と診断された。尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法）を開始して症状なく経過した（1例の報告）³。

⚠️ 授業資料との差（切除だけでなく尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法））：授業は切除で締めくくるが、痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） のある患者には、すべてに尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） を開始することが強く推奨される。第一選択はアロプリノール allopurinolアロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール）で、血清尿酸値serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level）serum uric acid level（血清尿酸値） を連続して測り、目標を6 mg/dL未満にして用量を調整し、開始時は少なくとも3〜6か月の抗炎症の予防投与を併用する⁴。この6 mg/dL未満は米国の基準である。日本の高尿酸血症 hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症）・痛風の治療ガイドライン（第3版）は、痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） のある患者で、薬物治療により血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） を6.0 mg/dL以下にすることを推奨する（推奨の強さは「実施する」、エビデンスの強さはC〔弱〕）⁵。2022年の追補版は、ドチヌラドの追記などの加筆版で、この推奨（CQ4）の文言・推奨の強さ・エビデンスの強さは第3版と変わらない⁶。「未満」と「以下」の違いがあり、日本の基準の詳細は痛風（内科学）を参照する。切除は局所の腫瘤に対する治療にとどまり、原因の高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） を治療しないと結晶の沈着は進みうる。薬剤の詳細は痛風・高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）を参照する。

flowchart TD
    A["腫瘍に見える骨・軟部の病変"] --> B{"全身の背景"}
    B -->|"骨の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic lesion'>溶骨性病変</span>・多発・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalcemia'>高カルシウム血症</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum calcium'>血清カルシウム</span>・PTH<br>副甲状腺の超音波"]
    B -->|"関節周囲の硬い腫瘤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperuricemia'>高尿酸血症</span>・利尿薬"| D["血清尿酸・MRI・生検"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brown tumor'>褐色腫</span><br>腺腫の摘出が先・腫瘍と決めつけない"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate-lowering therapy, ULT'>尿酸降下療法</span>・必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span>"]

まとめ

• 偽腫瘍pseudotumor 偽腫瘍（pseudotumor）pseudotumor（偽腫瘍） は腫瘍に見えて原因疾患の治療が本質の病変で、授業は副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の褐色腫 brown tumor 褐色腫（brown tumor） brown tumor（褐色腫） と痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） を挙げる。悪性腫瘍と決めつけて生検・手術に進まない。
• 褐色腫brown tumor 褐色腫（brown tumor）brown tumor（褐色腫） は多発する溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） で、骨巨細胞腫giant cell tumor of bone骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone）giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫）・骨嚢腫bone cyst骨嚢腫（bone cyst）bone cyst（骨嚢腫）・転移癌metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma）metastatic carcinoma（転移癌） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されうる。血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） とPTHで見抜き、治療は腺腫の摘出。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） の上向きの矢印は誤りで、原発性では低値。
• 痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） は関節周囲の軟部腫瘤 soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤） （肘頭滑液包olecranon bursa 肘頭滑液包（olecranon bursa）olecranon bursa（肘頭滑液包） など）で、痛風の診断歴がなくても鑑別に挙げる。切除に加え、尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） （血清尿酸は、米国は6 mg/dL未満、日本は6.0 mg/dL以下を目標）が必要。