転移性骨腫瘍（骨転移の診断・病的骨折の予防と外科治療）

🧠 全体像：転移性骨腫瘍metastatic bone tumor転移性骨腫瘍（metastatic bone tumor）metastatic bone tumor（転移性骨腫瘍）は原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor 原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍） の40〜50倍多いありふれた病態で、乳癌・肺癌・腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）・前立腺癌（と骨髄腫）が大半を占める。脊椎・骨盤に多く（約80%）、深い持続痛が最初の症状で、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） や脊髄の圧迫が生活を壊す。外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） の目的は「骨折を防ぐ・折れたら機能を戻す・痛みを減らす・自立と介護しやすさを守る」ことで、根治を狙えるのは孤立性・長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）・原発から時間をおいた例（10〜20%）に限られる。予後は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） で決まるので、余命と全身状態を見て術式を選ぶ。授業は骨折の危険を「2〜3 cm・骨径の50%超」で示すが、現行はMirelsの採点を使い、予後の評価と放射線・薬物療法を組み合わせる。放射線の線量・分割は放射線治療・転移・腫瘍リハビリテーション、脊髄圧迫は転移性硬膜外脊髄圧迫metastatic epidural spinal cord compression転移性硬膜外脊髄圧迫（metastatic epidural spinal cord compression）metastatic epidural spinal cord compression（転移性硬膜外脊髄圧迫）、原発性腫瘍との鑑別は原発性骨腫瘍primary bone tumor 原発性骨腫瘍（primary bone tumor）primary bone tumor（原発性骨腫瘍） の早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） と予後を参照する。

疫学と臨床像

• 骨折の危険（授業スライド slideスライド（slide） slide（スライド））：荷重骨weight-bearing bone 荷重骨（weight-bearing bone）weight-bearing bone（荷重骨） の2〜3 cmまたは骨径の50%を超える病変、皮質の浸潤。病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） は発見時に10%。

外科治療の適応と目的

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） （適応）：病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・切迫骨折impending fracture切迫骨折（impending fracture）impending fracture（切迫骨折）、孤立性の転移（根治を目指す）、脊髄圧迫、治療困難な痛み・社会生活が困難な状態、化学・放射線抵抗性radioresistance 放射線抵抗性（radioresistance）radioresistance（放射線抵抗性） の腫瘍。

• 手術しない場合：余命が1〜3か月未満、全身状態が許さない、多発転移・多臓器転移で病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） の危険がないとき。緩和的palliative 緩和的（palliative）palliative（緩和的） な化学療法、放射性同位元素radioisotope 放射性同位元素（radioisotope）radioisotope（放射性同位元素） （甲状腺・前立腺・乳癌の一部）、ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） （前立腺癌、ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性の乳癌）、骨に作用する薬を選ぶ。
• 骨折がすでに起きた場合：直ちに緩和的 palliative 緩和的（palliative） palliative（緩和的） な手術を行い、術後に病期の評価を詳しく行って追加の手術や化学・放射線治療を決める。
• 根治を狙う（10〜20%）：原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） が確認され制御されている、孤立性、原発から年単位で遅れて出現、緩徐な進行、軟部組織へ広がらない、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） がない。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は「長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）・孤立性・異時性metachronous 異時性（metachronous）metachronous（異時性） （原発との間隔2年以上）・根治の条件がある」ときに根治的な外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） をめざすとまとめる。
• 予後：最大の因子は原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）。乳癌・前立腺癌・甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）・腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） は肺癌・悪性黒色腫より長い。原発不明unknown primary (occult primary tumor)原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）、原発と同時発見、多臓器・多発では予後不良で、手術は緩和的 palliative緩和的（palliative） palliative（緩和的）に、低侵襲で機能と歩行を戻し、最後は痛みなく介護できる状態を目標にする。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） と乳癌で生存が有意に長いと示す。

術式（授業スライド）

⚠️ 授業資料との差（骨折の危険はMirelsの採点で評価する）：授業の「2〜3 cm・骨径の50%超・皮質の浸潤」を点数にしたのがMirelsの採点で、部位（上肢1・下肢2・転子部trochanteric (region) 転子部（trochanteric (region)）trochanteric (region)（転子部） 3点）、痛み（軽度1・中等度2・機能的3点）、性状（造骨性osteoblastic 造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性） 1・混合2・溶骨性osteolytic 溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性） 3点）、大きさ（皮質の1/3未満1・1/3〜2/3が2・2/3超が3点）を合計し、7点以下は放射線治療と経過観察、8点は臨床判断（骨折の確率15%）、9点以上は予防的固定 prophylactic fixation予防的固定（prophylactic fixation） prophylactic fixation（予防的固定）とする¹。ただし主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） で再現性が低い：下肢の転移性骨病変 metastatic bone lesion 転移性骨病変（metastatic bone lesion） metastatic bone lesion（転移性骨病変） 62人の採点で観察者間の一致度は合計でκ=0.294（大きさは0.342）だった²。採点だけで決めず、痛み（特に荷重時）・画像・余命を合わせて判断する。

病的骨折の治療の流れと脊髄圧迫

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） の病的骨折 pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折）の治療の流れ（Ruggieriら）を図で示す³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long bone'>長管骨</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>で固定<br>病期の評価・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span>（多くはCT下）"]
    B --> C{"原発性か転移性か"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary bone tumor'>原発性骨腫瘍</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade sarcoma'>高悪性度肉腫</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span> → 切断または広範切除<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>術後化学療法</span>・放射線<br>低悪性度肉腫：広範切除<br>良性（病期3）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intralesional'>病巣内</span>手術と固定"]
    C -->|"転移性"| E{"孤立性か多発か"}
    E -->|"孤立性・良い組織型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='well-appearing'>全身状態良好</span><br>原発から時間・余命が長い"| F["広範切除＋化学療法"]
    E -->|"悪い組織型・全身状態不良<br>原発から短い・余命が短い"| G["固定＋化学療法"]
    E -->|"多発"| H["固定＋化学療法"]
    F --> I["骨全体への放射線治療"]
    G --> I
    H --> I

• 脊髄圧迫：脊髄圧迫のある転移性の患者101人の試験で、手術のあとに放射線を行った群は歩行できた割合が84%、放射線のみの群は57%で、歩行を保てた期間も122日対13日と長かった⁴。ASTROの指針も、脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） の圧迫には手術と術後放射線を放射線単独より条件つきで推奨し、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） を推奨する。手術が必要な脊椎以外の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） にも術後放射線を推奨し、全身状態のよい選ばれた患者では定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）が条件つきで推奨される。方法の決定には予後・以前の照射・生活の質を含む全人的な評価が要る⁵。

⚠️ 授業資料との差（骨に作用する薬）：授業は溶骨性 osteolytic溶骨性（osteolytic） osteolytic（溶骨性）・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） へのビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）を挙げるが、骨関連事象skeletal-related event (SRE) 骨関連事象（skeletal-related event (SRE)）skeletal-related event (SRE)（骨関連事象） （病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）・骨への放射線・骨の手術・脊髄圧迫）を減らす薬として、乳癌でデノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） がゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） より最初の骨関連事象 skeletal-related event (SRE) 骨関連事象（skeletal-related event (SRE)） skeletal-related event (SRE)（骨関連事象） を遅らせ（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82）、全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）・有害事象は同程度だった。ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） は腎の有害事象と急性期反応 Acute phase reaction, APR 急性期反応（Acute phase reaction, APR） Acute phase reaction, APR（急性期反応） が多く、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） はデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） で多い。顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） はデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） 2.0%、ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） 1.4%だった⁶。去勢抵抗性前立腺癌castration-resistant prostate cancer (CRPC)去勢抵抗性前立腺癌（castration-resistant prostate cancer (CRPC)）castration-resistant prostate cancer (CRPC)（去勢抵抗性前立腺癌）でも最初の骨関連事象 skeletal-related event (SRE) 骨関連事象（skeletal-related event (SRE)） skeletal-related event (SRE)（骨関連事象） までの中央値がデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） 20.7か月、ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） 17.1か月（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82）だった⁷。

まとめ

• 転移性骨腫瘍metastatic bone tumor 転移性骨腫瘍（metastatic bone tumor）metastatic bone tumor（転移性骨腫瘍） は原発性の40〜50倍多く、乳癌・肺癌・腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）・前立腺癌が65〜85%。約80%が脊椎・骨盤で、深い持続痛が最初の症状。孤立性（15〜30%）も平均2年で多発する。
• 外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） の目的は骨折の予防・機能の回復・除痛pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛）・自立の維持。根治を狙えるのは孤立性・長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）・原発から時間をおいた10〜20%。予後は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） で決まり、余命が1〜3か月未満なら手術しない。
• 切迫骨折impending fracture 切迫骨折（impending fracture）impending fracture（切迫骨折） はMirelsの採点（9点以上は予防的固定 prophylactic fixation予防的固定（prophylactic fixation） prophylactic fixation（予防的固定））で評価するが再現性が低い。脊髄圧迫は手術と術後放射線が放射線単独より歩行を保つ。骨に作用する薬は、乳癌・前立腺癌でデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） がゾレドロン酸 zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate） zoledronate（ゾレドロン酸） より骨関連事象 skeletal-related event (SRE) 骨関連事象（skeletal-related event (SRE)） skeletal-related event (SRE)（骨関連事象） を遅らせる。