骨折の局所性の非感染性合併症：癒合障害・骨壊死・外傷後関節症・異所性骨化・CRPS・インプラント合併症

🧠 全体像：骨折治療の結果は「治ったか」だけでなく、治り方で評価する。遅れる、曲がって治る、治らない、骨が死ぬ、関節が痛む、余計な骨ができる、痛みが肢全体に広がる、入れた金属が緩む・折れる。それぞれに早期の予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） があり、骨折の初期評価（整復の精度、軟部組織、固定の安定性）に戻って原因を探す。

合併症の時期別の整理

コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） は下肢コンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） の診断と治療、感染は外傷後の感染症を参照する。

亜急性の合併症

癒合の障害

偽関節

従来の定義は「骨折の癒合が6か月以内に起こらず、今後も期待できないもの」だが、実際には定義が統一されていない。最も広く受け入れられている米国食品医薬品局 Food and Drug Administration, FDA 米国食品医薬品局（Food and Drug Administration, FDA） Food and Drug Administration, FDA（米国食品医薬品局） の定義は、受傷から9か月以上経過し、直近の3か月に治癒の徴候がないものだが、緩い定義とされる。² 日本の骨粗鬆症の指針も、受傷から9か月が経過し、直近の3か月にわたり治癒傾向の兆候がないものを偽関節とする。¹前向き研究148件のうち定義を示したのは半数で、骨折から偽関節とみなすまでの期間は3〜12か月とばらつき、時間基準だけでなく臨床基準と画像基準を組み合わせる合意が必要とされる。³

症状は、痛み、骨折部の動き、機能低下、腫脹である。感染は外傷後の感染症を参照し、固定の力学的な背景は骨癒合の機序を参照する。疾患としての整理は骨折の偽関節にもある。

骨壊死と外傷後関節症

外傷後関節症post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis）post-traumatic arthritis（外傷後関節症） は4期に分けられる。I期は最小限の損傷で軟骨がすでに約10%失われ、II期は関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） が狭まって骨棘が現れ、III期は裂隙が中等度に減り軟骨の裂け目が骨に達し、IV期は裂隙が大きく減って軟骨の約60%を失い大きな骨棘ができる。病態は、骨軟骨の損傷から、ミトコンドリアの機能障害と活性酸素 reactive oxygen species活性酸素（reactive oxygen species） reactive oxygen species（活性酸素）、炎症性メディエーターinflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター） の放出、マクロファージの異化 catabolism 異化（catabolism） catabolism（異化） 型への変化、軟骨の分解と関節の炎症の増幅、破骨細胞の活性化による骨のリモデリングへと進む。

異所性骨化と複合性局所疼痛症候群

異所性骨化

外傷で、異常な創傷治癒、全身と局所の免疫の活性化、感染、豊富な血管と神経支配から、軟部組織に軟骨内骨化 endochondral ossification 軟骨内骨化（endochondral ossification） endochondral ossification（軟骨内骨化） で骨ができる。組織修復tissue repair 組織修復（tissue repair）tissue repair（組織修復） が異常になった過程と捉えられる。⁴

日本では、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） のエチドロン酸が、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 後・股関節形成術後の初期および進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の異所性骨化 heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification） heterotopic ossification（異所性骨化） の「抑制」に承認されている。通常用量は800〜1000 mg/日で、投与期間は3か月を超えない。骨化の初期に近いほど効果が期待できるため、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では局所の炎症所見（腫脹・熱感・疼痛）を認めた時点、股関節形成術では手術直後から開始する。投与中に長管骨骨折 long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture） long bone fracture（長管骨骨折） が発生した場合は、化骨の癒合がみられるまで投与を中止することが望ましい。⁵ 一方、海外の総説では、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は結果が一定せず、高リスク例での使用を支持する研究と、再現性のある利益がないとして日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な予防に反対する研究があり、放射線照射はNSAIDより有効だった試験が複数あるとされる。⁶

⚠️ NSAIDの予防投与には注意がある。寛骨臼acetabulum 寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼） 骨折の手術後に異所性骨化 heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification） heterotopic ossification（異所性骨化） の予防としてインドメタシン indomethacin インドメタシン（indomethacin） indomethacin（インドメタシン） を受けた群は、長管骨骨折long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture）long bone fracture（長管骨骨折） を合併した場合の偽関節率が26%で、放射線照射群または予防なしの群の7%より有意に高かった。⁷ 長管骨骨折long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture）long bone fracture（長管骨骨折） を合併する患者では、予防の方法を骨癒合への影響まで含めて選ぶ。

複合性局所疼痛症候群

軽い外傷のあとに起こり、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） に限局した持続する痛み、運動の制限、循環と交感神経機能の障害、すべての組織の栄養障害 malnutrition 栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害） を特徴とする（Sudeck症候群）。末梢神経の損傷が検出されないものがI型、損傷が確認されるものがII型である。日本の治療指針は、心理的問題は発症要因ではないとする。ただし、外傷を契機に発症することが多く、不安、抑うつ、不満、怒りなどの感情が痛みの表出、痛みの強さ、治療意欲に影響する。⁸

従来は、原因不明のびまん性の痛み、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） との皮膚色の差、びまん性の浮腫や発汗、皮膚温の差、可動域の低下のうち4つ以上で診断するとされた。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は、従来のIASP基準が感度1.00でも特異度0.41と低く過剰診断になりうるため、感度0.99を保って特異度0.68に高めたBudapest基準が用いられる。⁹ 日本には、2008年の厚生労働省研究班の判定指標もあり、臨床用は感度82.6%・特異度78.8%、研究用は感度59%・特異度91.8%とされる。⁸ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） と治療は複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome）complex regional pain syndrome（複合性局所疼痛症候群）を参照する。

日本のペインクリニック治療指針（改訂第6版、2019年）は、治療の目標を痛みの緩和より機能回復に置き、リハビリテーションを治療の根幹、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を第一選択として推奨する。ギプス固定plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定） 中に浮腫が出現して痛みを伴う場合は、直ちにギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） を抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） または修正する。観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的） な交感神経切除術 sympathectomy 交感神経切除術（sympathectomy） sympathectomy（交感神経切除術） は、エビデンスが不十分で高侵襲かつ不可逆的なため推奨されず、オピオイド鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） はトラマドール tramadol トラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール） を除いて使用が勧められない。⁸

インプラント関連の合併症

まとめ

• 骨折の合併症は、早期（神経・血管・コンパートメントcompartmentコンパートメント（compartment）compartment（コンパートメント）・血腫）、亜急性（褥瘡pressure injury (pressure ulcer)褥瘡（pressure injury (pressure ulcer)）pressure injury (pressure ulcer)（褥瘡）・骨化性筋炎myositis ossificans骨化性筋炎（myositis ossificans）myositis ossificans（骨化性筋炎）・再脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼））、晩期（癒合障害・骨壊死osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死）・関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）・異所性骨化heterotopic ossification異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化）・CRPS）に分けて見る。
• 偽関節は、肥厚性（力学の失敗）、萎縮性（血流の不足）、感染性に分け、型で治療を変える。定義は統一されておらず、3〜12か月と幅がある。
• 外傷後関節症post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis）post-traumatic arthritis（外傷後関節症） は1〜2 mmの関節面のずれでも起こるため、初期の整復の精度が予防になる。
• 異所性骨化heterotopic ossification 異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化） のNSAIDやインドメタシン indomethacin インドメタシン（indomethacin） indomethacin（インドメタシン） による予防は、長管骨骨折long bone fracture 長管骨骨折（long bone fracture）long bone fracture（長管骨骨折） の偽関節の危険を上げうる。
• CRPSの診断は、特異度の高いBudapest基準を用いる。