外傷後の感染症：軟部組織感染・骨髄炎・感染性関節炎・敗血症

🧠 全体像：外傷で皮膚と軟部組織の防御が破られると、病原体が皮下へ入って軟部組織感染を起こし、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） や骨に及べば外傷後骨髄炎（骨折関連感染）、関節内骨折intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折） のあとには化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、全身に及べば敗血症になる。どの段階でも治療の骨格は同じで、徹底したデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、開放創open wounds 開放創（open wounds）open wounds（開放創） 管理、抗菌薬、骨が関与すれば安定した固定、欠損した骨と軟部組織の補填である。

flowchart TD
    A["外傷・手術による創と軟部組織の損傷"] --> B["病原体が皮下へ侵入：軟部組織感染"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='implant'>インプラント</span>や骨に及ぶ：外傷後骨髄炎（骨折関連感染）"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-articular fracture'>関節内骨折</span>・軟骨・靱帯損傷：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>"]
    B --> E["全身へ波及：敗血症"]
    C --> E
    D --> E

軟部組織感染

皮下への病原体の侵入で、膿瘍、蜂窩織炎、丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）、リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）、壊疽、壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）、ガス壊疽gas gangreneガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽）、破傷風が起こる。各疾患の病原体・症状・治療は、外科・皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）・微生物学のノートを正本とし、ここには重複して書かない。

外傷創traumatic wound 外傷創（traumatic wound）traumatic wound（外傷創） では、外観に不釣り合いな激痛、急速な進行、皮下の握雪感 crepitus握雪感（crepitus） crepitus（握雪感）、ショックの徴候があれば、壊死性感染necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染） やガス壊疽 gas gangrene ガス壊疽（gas gangrene） gas gangrene（ガス壊疽） を疑い、画像を待たずに広い切開とデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） へ進む。軟部組織感染から骨・インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） へ及んだものが、次に述べる外傷後骨髄炎である。

外傷後骨髄炎

成り立ち

バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）が、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） への細菌の付着で中心的な役割を担う。インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） の表面で、細胞外マトリックスextracellular matrix (ECM) 細胞外マトリックス（extracellular matrix (ECM)）extracellular matrix (ECM)（細胞外マトリックス） に包まれた微生物の複雑な集団を作り、単一菌single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌） でも複数菌でもよく、一部の菌は細胞内で生き残る。成長は段階的で、成熟したバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） は多細胞で不均一な構造をもち、細胞同士が情報を交換し、異なる亜集団が別の機能を担って全体を支える。

定義と診断

骨折関連感染には、国際コンセンサスの定義がある。確定基準は次の4つで、1つでもあれば感染がある。疑い基準はさらに検査して確定基準を探す。¹

この定義は治療の指針として作られたものではなく、今後の前向きな検証が必要である。

術後の時期で臨床像が変わる。

この区分（術後2週間未満、2〜6週間、6週間超）は授業資料に基づく。骨折固定後の感染の時期の区分としては、Willenegger と Roth の「早期（2週間未満）、遅発（3〜10週間）、晩期（10週間超）」が広く用いられ、時間に依存する病態の変化を表し、治療の判断にも影響しうるとされる。²

治療の原則

血行性の骨髄炎は骨髄炎、小児の急性血行性骨髄炎 acute hematogenous osteomyelitis 急性血行性骨髄炎（acute hematogenous osteomyelitis） acute hematogenous osteomyelitis（急性血行性骨髄炎） は急性血行性骨髄炎acute hematogenous osteomyelitis急性血行性骨髄炎（acute hematogenous osteomyelitis）acute hematogenous osteomyelitis（急性血行性骨髄炎）を参照する。開放骨折の抗菌薬予防と固定は開放骨折の治療原則、偽関節との関係は骨折の局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） の非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 合併症を参照する。

外傷後の化膿性関節炎

関節内骨折intra-articular fracture関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折）、軟骨や靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の損傷のあとに、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） を起こしうる。

敗血症

従来の教え方は、全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）、敗血症（全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS 全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群） の基準を満たし、細菌感染が確定したもの）、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が90 mmHg未満、または以前より40 mmHg低下）、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） （最初に急性呼吸促迫症候群 acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS） acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸促迫症候群）、次に腎と腸の不全）に分けるものだった。

⚠️ 現行の定義は異なる。敗血症は感染に対する宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） の破綻による生命を脅かす臓器障害とし、臓器障害をSOFAスコア Sequential Organ Failure Assessment score SOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score） Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア） の2点以上の上昇で表す。従来の定義は炎症への偏り、重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） からショックへ連続するという誤解を招く枠組み、全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS 全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群） の基準の感度と特異度の不足が限界とされ、重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） という用語は不要になった。⁴ 現行の定義と管理は敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） と多臓器不全 multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）を正本とする。

敗血症の血行動態は、従来次の4相に分けられた。

これらの巨視的 macroscopic 巨視的（macroscopic） macroscopic（巨視的） な循環と酸素消費の変化に加えて、解糖と糖新生の亢進、高血糖、筋の蛋白分解 proteolysis蛋白分解（proteolysis） proteolysis（蛋白分解）、急性期蛋白acute-phase protein 急性期蛋白（acute-phase protein）acute-phase protein（急性期蛋白） の合成という特徴的な代謝変化 post-mortem metabolism 代謝変化（post-mortem metabolism） post-mortem metabolism（代謝変化） が起こる。外傷後の敗血症では、感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） の外科的な処置（感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） の検索、徹底したデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、開放創open wounds 開放創（open wounds）open wounds（開放創） 管理、持続洗浄吸引ドレナージ）が全身の治療と並ぶ柱になる。

まとめ

• 軟部組織感染は、膿瘍・蜂窩織炎・丹毒erysipelas 丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒） から、壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）、ガス壊疽gas gangreneガス壊疽（gas gangrene）gas gangrene（ガス壊疽）、破傷風まで幅があり、重症型は広い切開、壊死組織の除去、大量の抗菌薬が必要である。
• 外傷後骨髄炎は、バイオフィルムbiofilm バイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム） が中心で、骨折関連感染の確定基準（瘻孔、膿、同一菌の複数検体、病理）で診断する。
• 治療は、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と腐骨 sequestrum 腐骨（sequestrum） sequestrum（腐骨） 除去、安定した固定への切り替え、抗菌薬、骨移植bone grafting骨移植（bone grafting）bone grafting（骨移植）、軟部組織の再建を組み合わせる。
• 関節内骨折intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折） のあとは化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） に注意し、抗菌薬と関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） のドレナージ（関節切開arthrotomy関節切開（arthrotomy）arthrotomy（関節切開）、関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）、針による吸引）で治療する。
• 敗血症の従来の枠組みは、現行の定義（臓器障害を中心とする）と異なる。外科的な感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） のコントロールを必ず行う。