四肢の切断と救済の判断：適応・スコア・手術原則

🧠 全体像：切断は外傷外科医にとって最もつらい仕事だが、命を救い、多くの場合は生活も改善する。重要なのは「切断を避けること」を目標にしないことである。救えない肢を温存して感染や敗血症で命を危うくするより、早い切断のほうが患者に有利なことがある。判断はスコア単独ではなく、生命・肢の機能・患者の背景で行う。

切断の適応

救済か切断かのスコア

重症肢の運命を決める点数体系には、Predictive Salvage Index（Howe 1987）、Limb Salvage Index（McNamara 1994）、神経・虚血・軟部組織損傷soft tissue injury軟部組織損傷（soft tissue injury）soft tissue injury（軟部組織損傷）・骨格損傷backbone damage骨格損傷（backbone damage）backbone damage（骨格損傷）・ショック・年齢のNISSSA（Russel 1991）、Hannover Fracture Scale（1993）、そしてMangled Extremity Severity Score（MESS、Johansen 1990）がある。後ろ向きと前向きの研究に基づき判断を助けるが、それだけでは肢の運命は決められない。

MESSは次の4項目を合計する。

従来は、合計が7点以上なら切断すべきとされた。Gustilo IIIB・IIIC型の脛骨開放骨折24例の後ろ向き評価では、MESS 7点以上の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は100%で、神経損傷を加えて改変したNISSSAのほうが感度（81.8%対63.6%）も特異度（92.3%対69.2%）も高かった。ただし小規模な後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） である。¹ 日本の2施設の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） （開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） の四肢骨折54例）では、MESS 7点以上は感度83%・特異度78%、8点以上は特異度92%・感度78%で、8点以上のほうが切断の予測に優れるとして8点が提案されており、目安の値は固定されていない。²

⚠️ スコアの値で機械的に切断を決めない。LEAP研究では、2年・7年の追跡で、四肢救済手術 salvage surgery 救済手術（salvage surgery） salvage surgery（救済手術） と切断の間に機能的転帰の差はなかった。どちらの群でも平均の転帰は不良で、長期の障害を残す患者が多かった。転帰は、切断か再建かや切断レベルよりも、患者の経済的・社会的social社会的（social）social（社会的）・個人的な資源に左右されやすかった。³ 判断では、損傷の重さに加え、全身状態、肢の機能の見込み、再建に要する期間と回数、患者と家族の意向と背景を合わせる。

手術の原則

flowchart TD
    A["重症肢損傷"] --> B["生命の危険が優先：全身状態・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multitrauma (multiple trauma)'>多発外傷</span>の評価"]
    B --> C["肢の評価：血管・神経・骨・皮膚・筋の5構造とスコア"]
    C --> D["修復不能な構造が3つ以上、制御不能な感染、空の脚"]
    C --> E["救済の見込みあり"]
    D --> F["切断：断端の長さより軟部組織の被覆を優先"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>・固定・被覆・再建"]
    G --> H["再評価：感染や壊死が進めば切断に切り替える"]

術後の管理

• 早期は、包帯compression stockings 包帯（compression stockings）compression stockings（包帯） で断端を整え、早期の理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） で近位の関節の可動域を保ち、早期から仮義足を準備する。
• その後に永久義足を作る。義肢prosthesis 義肢（prosthesis）prosthesis（義肢） と装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） は補助具と作業療法 occupational therapy作業療法（occupational therapy） occupational therapy（作業療法）、外傷後のリハビリテーションは整形外科疾患・外傷のリハビリテーションを参照する。

開放骨折の分類と管理は開放骨折の治療原則、コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） のあとの壊死は下肢コンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） の診断と治療を参照する。

まとめ

• 切断は命と生活を守る手術で、救えない肢を温存して感染や敗血症を招くより、早い切断が有利なことがある。
• 適応は、生命にかかわる場合（重要構造5つのうち3つが修復不能）、制御不能な感染やコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） 後の「空の脚」、機能回復の見込みのない神経損傷に分かれる。
• MESS 7点以上などのスコアは判断を助けるが、それだけでは決められない。LEAPでは救済と切断で機能的転帰に差はなかった。
• 手術では、近位の関節の機能、良い軟部組織の被覆、荷重面weight-bearing surface 荷重面（weight-bearing surface）weight-bearing surface（荷重面） を避けた瘢痕、神経の鋭利 sharp 鋭利（sharp） sharp（鋭利） な切断を守る。
• 術後は断端の整形と早期の理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）、仮義足の準備を進める。