血液学の診断法（生検・フローサイトメトリー等）

🧠 全体像：血液病理の診断は単一の検査では完結せず、臨床像＋形態（血液/骨髄/リンパ節）＋表現型（フロー/IHC）＋遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） （核型/FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）/分子）を統合して初めて疾患単位が確定する。どの検査を選ぶかは「どの細胞が異常か」「どの系統・段階か」「クローン性があるか」「進展度は」という4つの問いから逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） される。

全体像（血液病理で実際に行うこと）

血液・リンパ系疾患の診断は統合的：

臨床像＋形態＋表現型＋遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） → 定義された疾患単位。

つまり「検査」は次の4つの問いに答えるために選ばれる：

1. どの細胞が異常で、どう見えるか？
2. どの系統・段階か？
3. クローン性・特定の遺伝子病変があるか？
4. 進展度は（血液／骨髄／リンパ節）？

検体採取部位（情報がどこから来るか）

末梢血

• 定量： CBC（Hb、Hct、WBC、血小板）、白血球分画differential白血球分画（differential）differential（白血球分画）。
• 定性： 末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）の形態（芽球は？ 左方移動left shift 左方移動（left shift）left shift（左方移動） は？ 異形成は？ 溶血所見は？）。

骨髄

相補的な2つの検体：

• 骨髄穿刺bone marrow aspiration 骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺） （吸引・細胞診）
  • 液状検体。細胞の詳細、分画、鉄染色、細胞化学、フローに最適。
• コア生検trephine biopsyコア生検（trephine biopsy）trephine biopsy（コア生検）
  • 固形検体。全体の構築に最適。
  • 細胞密度、線維化、巣状focal 巣状（focal）focal（巣状） 浸潤、肉芽腫、転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）、浸潤パターン。

リンパ節

• 穿刺吸引cytology 穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引） ： 迅速だが情報が限られることも。
• 切除生検excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検） ： 構築パターン（濾胞性follicular 濾胞性（follicular）follicular（濾胞性） と びまん性、洞浸潤sinusoidal infiltration 洞浸潤（sinusoidal infiltration）sinusoidal infiltration（洞浸潤） など）に最適。

細胞化学（酵素染色）—「この芽球は何をするか？」

• 主に急性白血病 acute leukemia 急性白血病（acute leukemia） acute leukemia（急性白血病） で用いる酵素反応：
  • MPO（ミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO)ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ））
  • SBB（Sudan Black B）
  • NaAc（ナフトールAS-Dクロロアセテートエステラーゼnaphthol AS-D chloroacetate esteraseナフトールAS-Dクロロアセテートエステラーゼ（naphthol AS-D chloroacetate esterase）naphthol AS-D chloroacetate esterase（ナフトールAS-Dクロロアセテートエステラーゼ））
• 形態が不明瞭なとき、骨髄系myeloid 骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系） と リンパ系の分化を分けるのに役立つ。

フローサイトメトリー（細胞浮遊液の免疫表現型）

定義： 細胞・粒子集団の物理的・化学的特性を検出・測定する手法。

• 抗体で系統と成熟段階を定義する。
• 典型的用途：血液・骨髄・吸引液の白血病・リンパ腫。

💡 得意なことと苦手なことがある。 フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） は細胞浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） 液中の細胞を1個ずつ解析し、多数の表面抗原 surface antigen 表面抗原（surface antigen） surface antigen（表面抗原） を同時に測定して系統・成熟段階・クローン性（軽鎖制限など）を高感度に判定できる。一方で組織構築architecture 組織構築（architecture）architecture（組織構築） （濾胞パターン・線維化・浸潤様式pattern of invasion浸潤様式（pattern of invasion）pattern of invasion（浸潤様式））そのものは見えず、線維化の強い骨髄では吸引液に十分な細胞量が得られない（dry tap）ため検体自体が不十分になりうる。この弱点を補うのがコア生検 trephine biopsy コア生検（trephine biopsy） trephine biopsy（コア生検） である。

免疫組織化学（組織切片の免疫表現型）

• 組織検体tissue specimen組織検体（tissue specimen）tissue specimen（組織検体）（生検）上に抗体を適用。
• リンパ腫の分類、組織内の細胞系統の同定に役立つ。

系統特異的マーカー（例）

• 顆粒球：CD33、CD13、CD15
• 赤芽球系erythroid lineage 赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系） ：Glycophorin A
• 巨核球megakaryocyte 巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球） ：CD41（GPIIb）・CD61（GPIIIa）・CD42b（GPIbGPIb（glycoprotein Ib）α）。CD41/CD61はヘテロ二量体 heterodimer ヘテロ二量体（heterodimer） heterodimer（ヘテロ二量体） を作る早期マーカー、CD42bは後期マーカーで、骨髄の巨核球 megakaryocyte 巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球） の同定・定量にはCD41/CD61の免疫染色がよく用いられる。⚠️ 原著は「CD64」としているが、CD64（FcγRI）は単球・マクロファージ系のマーカーであり巨核球 megakaryocyte 巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球） のマーカーではない。
• 単球：CD14
• B細胞：CD19、CD20、CD79a。⚠️ 原著は「CD49a」としているが、CD49a（インテグリンintegrin インテグリン（integrin）integrin（インテグリン） α1）はB細胞系統のマーカーではない。CD19・CD20と並ぶB細胞系統のマーカーはCD79aである。
• T細胞：CD3、CD2、CD5、CD4/CD8
• NK細胞：CD56、グランザイムgranzyme グランザイム（granzyme）granzyme（グランザイム） B、TIA-1

急性白血病・未熟性を示すマーカー

• CD34、TdT

細胞遺伝学

主に2つの「レベル」：

• 分裂中期metaphase 分裂中期（metaphase）metaphase（分裂中期） 細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） （核型）： 大きな染色体異常。
• 分裂間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） FISH： 標的を絞った検出
  • 数の変化（例：トリソミー）
  • 欠失（例：del(5q)）
  • 転座（例：t(14;18)）
  • 増幅（例：c-MYC）

分子診断

• DNADNA（deoxyribonucleic acid）/RNARNA（ribonucleic acid）レベルの病変を検出：
  • 転座・融合遺伝子
  • 点変異（例：JAK2 V617F）
  • 発現プロファイリング
  • 遺伝子シークエンス sequenceシークエンス（sequence） sequence（シークエンス）

💡 JAK2JAK2（Janus kinase 2 gene） V617Fの検出は、いまや骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） の分類そのものに組み込まれている。 真性多血症polycythemia vera, PV 真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症） ではJAK2 V617Fが95%超で陽性となり、残る3〜5%はJAK2 exon 12〜15の非典型変異である¹。JAK2 V617FまたはJAK2 exon 12変異の検出はWHOWHO（World Health Organization）分類第5版・ICCの両方で真性多血症 polycythemia vera, PV 真性多血症（polycythemia vera, PV） polycythemia vera, PV（真性多血症） の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） の1つになっており、この点変異の検出はもはや補助的な分子検査ではなく確定診断の一部である。ただし赤血球系 erythroid 赤血球系（erythroid） erythroid（赤血球系） の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） は両者で少し違い、ICCはヘモグロビン・ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） の上昇に加えて赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） 増加も認めるが、WHO分類第5版は51Cr標識による赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） 測定が日常診療で使われなくなったとして基準から外した²³。

⭐ 次世代シークエンスnext-generation sequencing, NGS 次世代シークエンス（next-generation sequencing, NGS）next-generation sequencing, NGS（次世代シークエンス） は、腫瘍ではない変異も拾ってしまう。 血液疾患blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） の既往がない17,182例の全エクソーム解析 whole exome sequencing 全エクソーム解析（whole exome sequencing） whole exome sequencing（全エクソーム解析） では、加齢とともに検出可能な体細胞クローン性変異 clonal mutation クローン性変異（clonal mutation） clonal mutation（クローン性変異） が増え、70歳代で9.5%、90歳以上で18.4%に見つかった⁴。血液腫瘍に関連する遺伝子の体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） があっても血液腫瘍の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たさない状態はクローン性造血clonal hematopoiesisクローン性造血（clonal hematopoiesis）clonal hematopoiesis（クローン性造血）・意義不明（CHIP）と呼ばれ、骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） より生存がはるかに長く、血液腫瘍への進行は年0.5〜1%程度とされる⁵。WHO分類第5版は、血液疾患blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） や説明のつかない血球減少がない人で変異アレル頻度 variant allele frequency 変異アレル頻度（variant allele frequency） variant allele frequency（変異アレル頻度） 2%以上のものをCHIP、説明のつかない持続的な血球減少を伴うものをクローン性血球減少症clonal cytopenia of undetermined significance, CCUSクローン性血球減少症（clonal cytopenia of undetermined significance, CCUS）clonal cytopenia of undetermined significance, CCUS（クローン性血球減少症）・意義不明（CCUS）と定義して分けている²。分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） の感度が上がるほど、この「異常だが腫瘍ではない」所見をどう解釈するかが課題になる。

💡 ポイント： 血液病理の診断は_統合的_：形態（血液/骨髄/リンパ節）＋免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） （フロー/IHC）＋遺伝（核型/FISH/分子）→ 最終的な疾患単位。

まとめ

• 血液・リンパ系疾患の診断は臨床像・形態・表現型・遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型） を統合して行う。
• 検体は末梢血（定量CBC・定性塗抹）、骨髄（穿刺＝細胞の詳細、コア生検trephine biopsy コア生検（trephine biopsy）trephine biopsy（コア生検） ＝構築）、リンパ節（穿刺吸引cytology 穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引） または切除生検 excisional biopsy切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検））から得る。
• 細胞化学（MPO、SBB、NaAc）は形態が不明瞭なとき骨髄系 myeloid 骨髄系（myeloid） myeloid（骨髄系） とリンパ系の分化を区別する補助になる。
• フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） は細胞浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） 液の免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） を、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） は組織切片 tissue section 組織切片（tissue section） tissue section（組織切片） 上の免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） を評価する。
• 細胞遺伝学Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学） は分裂中期 metaphase 分裂中期（metaphase） metaphase（分裂中期） 核型（大きな染色体異常）と分裂間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） FISH（数の変化・欠失・転座・増幅）の2レベルがある。
• 分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） はDNA/RNAレベルの転座・融合遺伝子・点変異・遺伝子シークエンス sequence シークエンス（sequence） sequence（シークエンス） を検出する。