思春期成長・性成熟の異常

🧠 全体像：思春期は、視床下部―下垂体―性腺軸 gonadal axis 性腺軸（gonadal axis） gonadal axis（性腺軸） の再活性化によって二次性徴 secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴） と成長スパート growth spurt 成長スパート（growth spurt） growth spurt（成長スパート） が進む。評価では年齢だけでなく、Tanner段階の進行速度、成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）、骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、LHLH（luteinizing hormone）/FSHFSH（follicle-stimulating hormone）と性ステロイドを組み合わせ、中枢性・末梢性・正常変異を区別する。

正常な思春期

HPG軸

flowchart TD
    A["視床下部：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile secretion'>拍動性分泌</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>"]
    B --> C["性腺：エストラジオール／テストステロン"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth spurt'>成長スパート</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skeletal maturation'>骨成熟</span>"]

• 女児の最初の徴候は通常、乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）。初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） はその約2〜3年後に起こる。
• 男児の最初の徴候は精巣容量 testicular volume 精巣容量（testicular volume） testicular volume（精巣容量） 増大（おおむね4 mL以上または長径2.5 cm以上）。陰茎増大や声変わりは後から進む。
• 成長スパートgrowth spurt 成長スパート（growth spurt）growth spurt（成長スパート） は女児で早く、男児で遅い。性ステロイドは初期に成長を促進し、最終的には骨端線閉鎖 epiphyseal closure 骨端線閉鎖（epiphyseal closure） epiphyseal closure（骨端線閉鎖） を進める。

Tanner段階

図式の外観だけでなく、同一診察者による経時的変化 serial change 経時的変化（serial change） serial change（経時的変化） と成長速度 growth velocity 成長速度（growth velocity） growth velocity（成長速度） を重視する。乳房の脂肪沈着 steatosis 脂肪沈着（steatosis） steatosis（脂肪沈着） と真の腺組織は触診で区別する。一部の図譜は陰毛 pubic hair 陰毛（pubic hair） pubic hair（陰毛） が大腿内側 inner thigh 大腿内側（inner thigh） inner thigh（大腿内側） へ広がる状態をPH6と別記するが、標準的なsexual maturity ratingは第1〜5段階で記録する。

思春期早発症

女児8歳未満、男児9歳未満に二次性徴 secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴） が出現した場合を目安とする。孤立性乳房早期発育や副腎皮質性思春期早発 premature adrenarche 副腎皮質性思春期早発（premature adrenarche） premature adrenarche（副腎皮質性思春期早発） など正常変異もあるが、急速進行、成長加速、骨年齢促進advanced bone age 骨年齢促進（advanced bone age）advanced bone age（骨年齢促進） は精査対象。¹

評価と治療

1. 発症時期、進行速度、薬剤・ホルモン曝露、神経症状を確認し、Tanner段階と成長速度 growth velocity 成長速度（growth velocity） growth velocity（成長速度） を評価する。
2. 骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、基礎LHbasal LH基礎LH（basal LH）basal LH（基礎LH）/FSH、エストラジオールまたはテストステロンを測定し、必要ならGnRH/GnRH作動薬刺激試験を行う。
3. 末梢性が疑われれば17-OHP17-OHP（17-hydroxyprogesterone）、DHEASDHEAS（dehydroepiandrosterone sulfate）、hCG、甲状腺機能、骨盤・精巣・副腎画像を病像に応じて選ぶ。
4. 中枢性では脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI） を、神経症状・急速進行・低年齢発症で重視する。6歳未満の女児、および6歳以上でも中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） がある女児ではMRIMRI（magnetic resonance imaging）を推奨し、無症候で6〜8歳発症の女児では個別に検討する。6歳以降の女児にも重要な病変が少数ありうるため、MRIを一律に不要とはしない。男児の中枢性思春期早発症 central precocious puberty 中枢性思春期早発症（central precocious puberty） central precocious puberty（中枢性思春期早発症） ではMRIを推奨する。¹²

進行性中枢性思春期早発症 central precocious puberty 中枢性思春期早発症（central precocious puberty） central precocious puberty（中枢性思春期早発症） では長時間作用型GnRH作動薬によりHPG軸を抑制し、成人身長と心理社会的利益を個別評価する。治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） は暦年齢 chronological age 暦年齢（chronological age） chronological age（暦年齢） だけで決めず、進行速度、成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）、骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、予測成人身長を統合する。¹ 末梢性は原因治療が中心で、先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成） には不足するグルココルチコイド±ミネラルコルチコイド mineralocorticoid ミネラルコルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド） を補充する。

思春期遅発

これらは集団平均から約2 SD遅いことに基づく実用的な紹介基準であり、思春期が始まった後に進行が停止する場合も精査する。³

原因

• 体質性成長・思春期遅延constitutional delay of growth and puberty (CDGP)体質性成長・思春期遅延（constitutional delay of growth and puberty (CDGP)）constitutional delay of growth and puberty (CDGP)（体質性成長・思春期遅延）：最も多い。低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、骨年齢遅延delayed bone age骨年齢遅延（delayed bone age）delayed bone age（骨年齢遅延）、家族歴を伴い、自然に進行することが多い。
• 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypogonadotropic hypogonadism低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism）hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）：低栄養 malnutrition低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養）、過度な運動、慢性疾患、下垂体・視床下部疾患、Kallmann症候群Kallmann syndrome Kallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群） など。
• 高ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypergonadotropic hypogonadism高ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypergonadotropic hypogonadism）hypergonadotropic hypogonadism（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）：Turner症候群 Turner syndromeTurner症候群（Turner syndrome） Turner syndrome（Turner症候群）、Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）、性腺形成異常gonadal dysgenesis性腺形成異常（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺形成異常）、化学療法・放射線後など。

診断

成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、栄養、運動、嗅覚、頭痛・視野、慢性疾患、家族歴を確認し、Tanner段階、精巣容量testicular volume精巣容量（testicular volume）testicular volume（精巣容量）、身体比率、症候性所見を診察する。骨年齢bone age骨年齢（bone age）bone age（骨年齢）、LH/FSH、性ステロイド、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）/FT4FT4（free thyroxine）、プロラクチン、CBCCBC（complete blood count）・炎症・肝腎機能などを選択し、必要に応じて核型、遺伝学的検査、脳MRIbrain MRI 脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI） を行う。単回のLH/FSHや刺激試験だけでは、体質性遅延と永続性 permanent 永続性（permanent） permanent（永続性） 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 hypogonadotropic hypogonadism 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism） hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症） を確実に分けられないため、臨床経過と再評価を重視する。³

治療は栄養・慢性疾患などの原因是正が基本。体質性遅延では説明と経過観察を基本とし、心理的負担が強い場合に短期低用量性ステロイドを専門科で検討する。永続的性腺機能低下 hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下） では、生理的な思春期進行を模倣するよう段階的に性ホルモンを導入し、骨量・成長・心理面・将来の生殖機能を多職種で長期管理する。⁴

まとめ

• Tanner段階は静止画の暗記ではなく、成長速度growth velocity 成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度） と経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） 進行を併せて読む。
• 早発early 早発（early）early（早発） 症は中枢性と末梢性をLH反応と原因検索で区別する。
• 遅発の基準は女児の乳房発育 thelarche乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育）・初経menarche初経（menarche）menarche（初経）、男児の精巣容量 testicular volume 精巣容量（testicular volume） testicular volume（精巣容量） 増大で判断する。
• 治療の目的は二次性徴 secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴） だけでなく、成人身長、骨量、心理社会面、原疾患の安全管理である。