イレウス、腸重積症、腸軸捻転、嵌頓ヘルニア、虫垂炎

🧠 全体像：小児の急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）は年齢層でおおよその鑑別が絞られる：新生児は胎便性イレウスmeconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus）meconium ileus（胎便性イレウス）、生後2か月〜2歳は腸重積症intussusception腸重積症（intussusception）intussusception（腸重積症）、新生児〜乳児は腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）に伴う腸軸捻転volvulus腸軸捻転（volvulus）volvulus（腸軸捻転）、年長児は虫垂炎が中心となる。いずれも「機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）→静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）→動脈血流低下→虚血・壊死・穿孔」という共通の悪循環をたどるため、症状の進行が早ければ早いほど緊急手術の閾値を下げる。

イレウス

胎便性イレウスmeconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus）meconium ileus（胎便性イレウス）は新生児の初回胎便排出障害defecatory disorder便排出障害（defecatory disorder）defecatory disorder（便排出障害）で、90%が嚢胞性線維症による。遠位回腸distal ileum遠位回腸（distal ileum）distal ileum（遠位回腸）での胎便栓貯留により遠位小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）症状（腹部膨満、胎便/便排出なし、胆汁性嘔吐）を呈する。診断は造影腹部X線でNeuhauser徴候soap bubble appearanceNeuhauser徴候（soap bubble appearance）soap bubble appearance（Neuhauser徴候）、小腸拡張、microcolon。治療は造影剤浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）、複雑例（穿孔・軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転））では手術。

腸重積症

腸管の近位部が遠位部pars distalis遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）に陥入し、機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）と虚血を来す疾患。生後2か月〜2歳に好発し、回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）型が最多。

• 病態生理：腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）のバランス異常→隣接腸管への陥入→静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害）→腸間膜血管うっ血→罹患腸管の虚血→粘膜脱mucosal prolapse粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱）落→遷延する虚血で全層性壊死transmural necrosis全層性壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層性壊死）・穿孔に至る。
• 症状：間欠的な疝痛様腹痛cramping abdominal pain疝痛様腹痛（cramping abdominal pain）cramping abdominal pain（疝痛様腹痛）、イチゴジャム様currant jelly (stool)イチゴジャム様（currant jelly (stool)）currant jelly (stool)（イチゴジャム様）血便（血液と粘液の混合）、右上腹部のソーセージ様腫瘤sausage-shaped massソーセージ様腫瘤（sausage-shaped mass）sausage-shaped mass（ソーセージ様腫瘤）触知＋右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）の陥凹、高調な腸雑音。
• 診断：腹部超音波が第一選択で、診断後に禁忌がなければ空気/液体浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）を治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）に行う。腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、遊離ガスなど穿孔・腸管壊死を疑う場合は浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）整復を行わず外科へ直結する。
  • 腹部超音波：標的徴候target sign標的徴候（target sign）target sign（標的徴候）（横断像で陥入腸管が的状の輪に見える）、偽腎徴候pseudokidney sign偽腎徴候（pseudokidney sign）pseudokidney sign（偽腎徴候）（陥入部先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）が腎臓様に見える）
  • 造影/空気浣腸air enema空気浣腸（air enema）air enema（空気浣腸）：陥入部での造影剤/空気の途絶
  • 腹部X線：陥入部での含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）消失を伴うガス分布の不均一性heterogeneity不均一性（heterogeneity）heterogeneity（不均一性）
• 治療：初期は経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）による減圧と輸液蘇生。非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）治療（空気浣腸air enema空気浣腸（air enema）air enema（空気浣腸）、静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）整復）は超音波/透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）下で施行する。手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）整復は病的先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）の疑い、保存的治療の失敗、壊疽/穿孔の疑い、重症患者で適応となる。

腸軸捻転

腸管が自身の腸間膜を軸に捻転する病態で、腸閉塞の主要な原因の一つ。ほぼ常に腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）に続発する中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）として生じ、新生児・乳児にも起こりうる。

• 危険因子：腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）（後腹壁への腸間膜固定異常）、腸管索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）物/癒着、巨大結腸megacolon巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸）（Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、Chagas病Chagas diseaseChagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病）など）。
• 病態生理：回転異常Malrotation回転異常（Malrotation）Malrotation（回転異常）中腸midgut中腸（midgut）midgut（中腸）の捻転→機械的腸閉塞→ループ内へのガス・便貯留→内腔圧上昇→毛細血管灌流障害→腸管絞扼・虚血・壊疽。
• 症状：腹痛・腹部膨満を伴う胆汁性嘔吐、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）の徴候（血便、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、低血圧、頻脈）。
• 診断：循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が安定していれば上部消化管造影Upper GI series上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影）で十二指腸空腸移行部duodenojejunal junction十二指腸空腸移行部（duodenojejunal junction）duodenojejunal junction（十二指腸空腸移行部）の位置異常やコークスクリュー徴候corkscrew signコークスクリュー徴候（corkscrew sign）corkscrew sign（コークスクリュー徴候）を評価し、腹部超音波（カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ））で上腸間膜動静脈を巻き込む渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候）を確認する。注腸の鳥のくちばし徴候bird's beak sign鳥のくちばし徴候（bird's beak sign）bird's beak sign（鳥のくちばし徴候）は補助所見で、腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）を除外できない。腹部X線は正常でも中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）を否定できず、胆汁性嘔吐があれば検査で手術相談を遅らせない。虚血が進むと代謝性アシドーシスと乳酸上昇を来す。
• 治療：初期蘇生initial resuscitation初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生）（絶飲食、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）、輸液、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）静注）に続き、緊急手術（Ladd手術Ladd procedureLadd手術（Ladd procedure）Ladd procedure（Ladd手術）：軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）の整復→壊死腸管の切除吻合→将来の診断混乱を避けるための虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除））を行う。

嵌頓ヘルニア

ヘルニア嚢hernial sacヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢）内容物が愛護的な用手圧迫でも腹腔内へ還納reduction還納（reduction）reduction（還納）できないヘルニア。絞扼と腸閉塞のリスクが高まる。

• 疼痛、嘔吐、腹部膨満に加え、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）の緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）した非還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）腫瘤を認める。
• 発赤、著明な圧痛、全身状態不良、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）は絞扼を示唆する。
• 絞扼・腹膜炎が疑われる場合は無理な用手還納reduction還納（reduction）reduction（還納）を繰り返さず、直ちに小児外科へ連絡して緊急手術を行う。絞扼所見がなく鎮痛下に還納reduction還納（reduction）reduction（還納）できた場合も、再嵌頓予防のため早期修復を計画する。

虫垂炎

虫垂内腔の閉塞（通常は粘液・便塊・寄生虫による）に起因する虫垂の炎症。

• 病因：リンパ組織過形成が小児・若年成人での最多原因。
• 小児での臨床像：症状・徴候の信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）は成人より低い。最も信頼できる所見は嘔吐、右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛、腹部圧痛、歩行/跳躍/咳嗽での疼痛増悪、発熱。
• 診断：病歴・反復診察・炎症反応を統合し、超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）を第一選択画像とする。小児虫垂炎スコアPediatric Appendicitis Score小児虫垂炎スコア（Pediatric Appendicitis Score）Pediatric Appendicitis Score（小児虫垂炎スコア）などは低・中・高リスクの層別化に用いるが、単独で確定・除外しない。CRP/WBCの単一カットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）だけでは診断できず、CRPは通常mg/L、WBCは/μLまたは× 10⁹/Lで解釈する。
• 治療：絶飲食、輸液、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、鎮痛・制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）を行い、外科評価へつなぐ。虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）を行う場合は腸内グラム陰性菌・嫌気性菌を覆う術前抗菌薬を投与する。単純性虫垂炎では十分な感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）後の術後抗菌薬は通常不要で、穿孔・膿瘍・腹膜炎など複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）虫垂炎では病状と感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）に応じて継続する。選択された画像確認済み単純性例の非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）抗菌薬治療は施設プロトコルと共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）の下で検討する。

まとめ

• 小児の急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）は年齢で鑑別を絞れる：新生児=胎便性イレウスmeconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus）meconium ileus（胎便性イレウス）、2か月〜2歳=腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）、新生児〜乳児=腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）による軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）、年長児=虫垂炎。
• 腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）はイチゴジャム様currant jelly (stool)イチゴジャム様（currant jelly (stool)）currant jelly (stool)（イチゴジャム様）血便とソーセージ様腫瘤sausage-shaped massソーセージ様腫瘤（sausage-shaped mass）sausage-shaped mass（ソーセージ様腫瘤）、超音波の標的徴候target sign標的徴候（target sign）target sign（標的徴候）が特徴で、まず空気/静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）整復を試みる。
• 腸軸捻転volvulus腸軸捻転（volvulus）volvulus（腸軸捻転）は渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候）・らせん状corkscrew (appearance)らせん状（corkscrew (appearance)）corkscrew (appearance)（らせん状）（corkscrew）十二指腸・鳥のくちばし徴候bird's beak sign鳥のくちばし徴候（bird's beak sign）bird's beak sign（鳥のくちばし徴候）で診断し、緊急Ladd手術Ladd procedureLadd手術（Ladd procedure）Ladd procedure（Ladd手術）を要する。
• 小児虫垂炎は症状、反復診察、炎症反応、リスクスコア、超音波を組み合わせて診断し、単一のCRP/WBCカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）に依存しない。