Pediatrics · 2-37
周産期仮死と低酸素虚血性脳症
Perinatal Asphyxia
🧠 周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）は胎盤または肺でのガス交換・血流障害により低酸素、高CO₂血症、代謝性アシドーシス、多臓器障害を生じる過程である。低酸素虚血性脳症hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE低酸素虚血性脳症（hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE（低酸素虚血性脳症）はその神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）表現で、適格な正期産児full term正期産児（full term）full term（正期産児）の治療的低体温療法therapeutic hypothermia治療的低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（治療的低体温療法）は出生6時間以内に開始する。
病態
flowchart TD
A["胎盤・臍帯・分娩・出生後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gas exchange impairment'>ガス交換障害</span>"] --> B["低酸素血症＋高CO₂血症"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気性代謝</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactic acidosis'>乳酸アシドーシス</span>"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary energy failure'>一次性エネルギー不全</span>：ATP枯渇・細胞浮腫"]
D --> E["潜伏期：およそ数時間"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary energy failure'>二次性エネルギー不全</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excitotoxicity'>興奮毒性</span>・炎症・痙攣"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxic-ischemic encephalopathy'>HIE</span>と多臓器障害"]治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）低体温は潜伏期の治療窓を利用し、二次性障害を減らす。
原因
| 時期 | 例 |
|---|---|
| 出生前 | 胎盤機能不全、常位胎盤早期剝離placental abruption常位胎盤早期剝離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剝離）、母体低血圧・低酸素、重症感染、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、臍帯圧迫 |
| 分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） | 臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、胎盤剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、持続する胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、難産dystocia難産（dystocia）dystocia（難産） |
| 出生後 | 重症呼吸不全、胎便吸引、肺高血圧、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、重症貧血・出血 |
認識と評価
- 出生直後の無呼吸・弱い呼吸、徐脈、低緊張、反応不良には新生児蘇生newborn life support新生児蘇生（newborn life support）newborn life support（新生児蘇生）を直ちに行う。
- ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）低値だけでは仮死やHIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）を診断できない。経時Apgar、臍帯／出生後血液ガス、蘇生の強度・持続、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、多臓器障害を統合する。
- HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）では意識、姿勢、筋緊張、原始反射primitive reflex原始反射（primitive reflex）primitive reflex（原始反射）、自律神経機能、痙攣から重症度を反復評価する。
- 持続脳波continuous electroencephalography持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波）または振幅統合脳波amplitude-integrated EEG (aEEG)振幅統合脳波（amplitude-integrated EEG (aEEG)）amplitude-integrated EEG (aEEG)（振幅統合脳波）で非痙攣性発作nonconvulsive seizure非痙攣性発作（nonconvulsive seizure）nonconvulsive seizure（非痙攣性発作）を検出し、MRIは障害パターンと予後評価に用いる。
- 腎・肝・心筋・凝固・血糖・電解質障害を系統的に調べる。
治療
出生直後
- 体温を保ち、気道・換気を優先する。正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）／後期早産moderate to late preterm後期早産（moderate to late preterm）moderate to late preterm（後期早産）の換気は空気から開始し、右手のSpO₂で酸素濃度を調整する。100%酸素で開始しない。
- 血糖、灌流、血液ガスを監視し、低血糖・低血圧・低酸素・高CO₂・発熱を避ける。
治療的低体温療法
集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）と規定プロトコル下で、一般に在胎36〜37週以上の中等度〜重度HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）を対象に、出生6時間以内に開始し、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）33〜34℃程度を72時間維持後、緩徐に復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）する。34〜36週児の適応はエビデンスが不十分で、専門施設のプロトコルに従う。搬送中の無制御な過冷却は避ける。
支持療法
- 酸素化・換気、血圧・灌流、尿量、Na⁺、血糖、体温を管理する。
- 電気的痙攣を確認し、第一選択としてフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）などをプロトコルに従って用いる。
- 腎障害では輸液を調整し、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、心筋障害、PPHNを治療する。
- 退院後は聴覚・視覚、運動、認知、言語、摂食を長期追跡し、早期療育early intervention早期療育（early intervention）early intervention（早期療育）へつなげる。
まとめ
- Apgar低値だけで周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）・HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）を診断しない。
- 蘇生歴、血液ガス、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、多臓器障害を統合する。
- 適格な中等度〜重度HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）は出生6時間以内に管理された低体温療法therapeutic hypothermia低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（低体温療法）を開始する。
- 発熱、低血糖、低酸素、換気異常、痙攣を防ぎ、多臓器を支持する。