Pediatrics · 2-36
新生児呼吸適応障害と肺疾患
Disorders of Neonatal Respiratory Adaptation and Lung Diseases
🧠 出生時の呼吸適応には、肺液吸収、持続呼吸の開始、サーファクタントによる肺胞安定化、肺血流pulmonary blood flow肺血流（pulmonary blood flow）pulmonary blood flow（肺血流）増加が必要である。呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）ではRDS、TTN、胎便吸引、感染、PPHN、先天性肺疾患を、在胎週数・発症時刻・画像・酸素反応性から鑑別する。
正常な肺適応
分娩前後のコルチゾール・カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）などは肺液分泌を抑え、上皮Na輸送による吸収を促す。初回呼吸で機能的残気量functional residual capacity (FRC)機能的残気量（functional residual capacity (FRC)）functional residual capacity (FRC)（機能的残気量）を形成し、II型肺胞上皮細胞type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)II型肺胞上皮細胞（type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)）type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)（II型肺胞上皮細胞）のサーファクタントが表面張力surface tension表面張力（surface tension）surface tension（表面張力）を下げる。早産や陣痛前帝王切開ではこれらが不十分になりやすい。
主要疾患の比較
| 疾患 | 典型背景・機序 | 所見 | 治療 |
|---|---|---|---|
| 新生児呼吸窮迫症候群RDS新生児呼吸窮迫症候群（RDS）RDS（新生児呼吸窮迫症候群） | 早産、サーファクタント不足、肺構造未熟 | 出生直後から呻吟grunting (respiratory sign)呻吟（grunting (respiratory sign)）grunting (respiratory sign)（呻吟）、陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）、頻呼吸。低肺気量low lung volume低肺気量（low lung volume）low lung volume（低肺気量）、びまん性すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像） | 可能なら非侵襲的呼吸支持respiratory support呼吸支持（respiratory support）respiratory support（呼吸支持）を出生時から使用。酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）・超音波所見などで早期サーファクタント、可能なら細径カテーテル投与。侵襲的換気は肺保護的に最短期間 |
| 新生児一過性多呼吸TTN新生児一過性多呼吸（TTN）TTN（新生児一過性多呼吸） | 肺液吸収遅延、陣痛前帝王切開、正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）〜後期早産moderate to late preterm後期早産（moderate to late preterm）moderate to late preterm（後期早産） | 生後早期の頻呼吸。肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）、葉間裂interlobar fissure葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂）液、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）部線状影linear opacity線状影（linear opacity）linear opacity（線状影） | 酸素・必要時呼吸支持respiratory support呼吸支持（respiratory support）respiratory support（呼吸支持）、哺乳安全性確保。多くは48〜72時間で改善。感染・RDSを除外 |
| 胎便吸引症候群meconium aspiration syndrome (MAS)胎便吸引症候群（meconium aspiration syndrome (MAS)）meconium aspiration syndrome (MAS)（胎便吸引症候群） | 気道閉塞、化学性肺炎、サーファクタント不活化 | 過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）と無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）が混在、エアリーク・PPHNを合併 | 呼吸支持respiratory support呼吸支持（respiratory support）respiratory support（呼吸支持）。出生時のルーチン気管吸引は行わず、換気不良で閉塞が疑われる場合に気管内吸引endotracheal suctioning気管内吸引（endotracheal suctioning）endotracheal suctioning（気管内吸引）を検討。重症例でサーファクタント、吸入NO、ECMO |
| PPHN | 肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）低下失敗、右左シャントright-to-left shunt右左シャント（right-to-left shunt）right-to-left shunt（右左シャント） | 酸素抵抗性低酸素、前・後管SpO₂差 | 肺胞リクルート、循環支持、吸入NO、選択例でECMO |
RDS予防・治療の現在像
- 早産が予測される妊婦を周産期センターへ搬送し、適応に沿って出生前ステロイドantenatal corticosteroid出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド）とMgSO₄を行う。
- 自発呼吸があればCPAP／NIPPVを優先し、挿管を避ける。
- 非侵襲的支持下で悪化するRDSには早期サーファクタントを用いる。挿管が必要な32週未満児では早期投与を考える。
- 体温36.5〜37.5℃、人乳を含む栄養、慎重な輸液、不要な抗菌薬の早期中止も肺予後に関わる。
気管支肺異形成
気管支肺異形成bronchopulmonary dysplasia, BPD気管支肺異形成（bronchopulmonary dysplasia, BPD）bronchopulmonary dysplasia, BPD（気管支肺異形成）は、極早産very preterm極早産（very preterm）very preterm（極早産）肺の発達停止に炎症、酸素毒性oxygen toxicity酸素毒性（oxygen toxicity）oxygen toxicity（酸素毒性）、人工呼吸器関連ventilator-associated人工呼吸器関連（ventilator-associated）ventilator-associated（人工呼吸器関連）損傷などが重なる慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）である。月経後36週時点の呼吸支持respiratory support呼吸支持（respiratory support）respiratory support（呼吸支持）で重症度を評価する定義が用いられる。
- 予防：非侵襲的支持、肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）、早期抜管extubation抜管（extubation）extubation（抜管）、感染予防、適切な栄養。
- 管理：必要最小限の酸素・呼吸支持respiratory support呼吸支持（respiratory support）respiratory support（呼吸支持）、栄養・成長、肺高血圧スクリーニング。利尿薬・気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・ステロイドは個別適応で、ルーチン長期投与しない。
先天性肺疾患
| 疾患 | 解剖・図から読む要点 | 臨床 |
|---|---|---|
| 先天性肺気道奇形CPAM先天性肺気道奇形（CPAM）CPAM（先天性肺気道奇形） | 正常肺が嚢胞性病変に置換され、患側肺を圧迫 | 胎児超音波fetal ultrasonography胎児超音波（fetal ultrasonography）fetal ultrasonography（胎児超音波）で検出。呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、感染、または無症状。症候性は切除を検討 |
| 肺分画症pulmonary sequestration肺分画症（pulmonary sequestration）pulmonary sequestration（肺分画症） | 正常気管支と交通せず、体循環動脈から血流を受ける。肺外型は胸郭外・横隔膜下にも存在 | CT/MR血管画像で流入動脈feeding artery流入動脈（feeding artery）feeding artery（流入動脈）・還流静脈を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）し、症候性病変を治療 |
| 先天性横隔膜ヘルニアcongenital diaphragmatic hernia先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia）congenital diaphragmatic hernia（先天性横隔膜ヘルニア） | 腸管・肝が胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）へ入り肺を圧迫し、肺低形成pulmonary hypoplasia肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成）・PPHNを起こす | マスク換気mask ventilationマスク換気（mask ventilation）mask ventilation（マスク換気）を避け挿管、胃管減圧、愛護的換気gentle ventilation愛護的換気（gentle ventilation）gentle ventilation（愛護的換気）で安定化後に手術 |
まとめ
- 肺液吸収、呼吸開始、サーファクタント、肺血流pulmonary blood flow肺血流（pulmonary blood flow）pulmonary blood flow（肺血流）増加が出生時適応の4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）である。
- RDSは非侵襲的支持と選択的早期サーファクタントで肺損傷を減らす。
- TTNは自然軽快が多いが、感染・RDS・心疾患を除外する。
- 先天性病変では気道交通、体循環からの栄養血管vasa vasorum栄養血管（vasa vasorum）vasa vasorum（栄養血管）、胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）臓器による肺圧迫を画像で読む。