外科学 · G-09
外科腫瘍学の原則：TNM病期・周術期治療・多職種診療
Surgical oncology: TNM staging, perioperative oncological treatment, and multidisciplinary care
🧠 全体像：がん手術は「切れるか」だけでなく、病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）、病期、腫瘍生物学、患者の全身状態、周術期薬perioperative medication 周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬） 物・放射線治療を一つの治療順序に組み込む。腫瘍の診断・傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）・TNM分類TNM classification TNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類） の詳細は外科的腫瘍学 I：診断の基本原則、根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）・R分類・集学的治療multimodal therapy集学的治療（multimodal therapy）multimodal therapy（集学的治療）・効果判定・多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） の詳細は外科的腫瘍学 II：治療の基本原則に統合されており、本稿では要点のみを整理する。
外科腫瘍学の診断・病期・治療の要点
診断と治療の各論・図解は外科的腫瘍学 Iおよび外科的腫瘍学 IIを参照。
| 領域 | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 診断・生検・病期決定 | 将来の切除範囲と播種リスクを考慮して生検を計画し、治療開始前に臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） （cTNM）を決定する。切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の病理病期 pathological stage 病理病期（pathological stage） pathological stage（病理病期） （pTNM）、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後の病期（ycTNM・ypTNM）と区別し、TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）だけで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を単独決定しない | 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） と診断的介入 diagnostic interventions診断的介入（diagnostic interventions） diagnostic interventions（診断的介入） |
| 根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） とR分類 | 腫瘍被膜tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule）tumor capsule（腫瘍被膜） を破らず一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） によりR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）（顕微鏡的遺残microscopic residual tumor 顕微鏡的遺残（microscopic residual tumor）microscopic residual tumor（顕微鏡的遺残） なし；R1は顕微鏡的遺残 microscopic residual tumor顕微鏡的遺残（microscopic residual tumor） microscopic residual tumor（顕微鏡的遺残）、R2は肉眼的遺残 macroscopic residual tumor肉眼的遺残（macroscopic residual tumor） macroscopic residual tumor（肉眼的遺残））を目指す。先に流出血管を処理する非接触隔離手技 no-touch isolation technique 非接触隔離手技（no-touch isolation technique） no-touch isolation technique（非接触隔離手技） はcT3/T4結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） の第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） （JCOG1006）で無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示せなかった1。また低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） の腫瘍学的同等性は癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） ごとに検証状況が異なる（早期子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） のLACC試験では開腹術 laparotomy 開腹術（laparotomy） laparotomy（開腹術） より生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が劣った2） | 根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） と手技原則 |
| リンパ節評価 | 臓器・病期別に領域郭清またはセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） を選ぶ。cT1-2・腋窩非触知・センチネル転移1〜2個の乳癌で乳房温存療法 breast-conserving therapy 乳房温存療法（breast-conserving therapy） breast-conserving therapy（乳房温存療法） を行う場合、センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） 単独は腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） 追加に対し10年全生存率で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であった（ACOSOG Z0011試験）3 | センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）・リンパ節郭清の省略条件 |
| 周術期治療・緩和・多職種診療 | 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） （微小転移micrometastasis 微小転移（micrometastasis）micrometastasis（微小転移） 制御・縮小・切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 化・反応評価）と術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） （再発予防）を化学療法・内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）・免疫療法・放射線療法から構成し、閉塞・出血・穿孔・脊髄圧迫などの緊急症や緩和的介入 palliative interventions 緩和的介入（palliative interventions） palliative interventions（緩和的介入） も含めて多職種カンファレンス（腫瘍チーム）で治療順序を設計する | 非外科的がん治療・腫瘍チーム |
flowchart TD
A["組織診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biomarker'>バイオマーカー</span>"] --> B["cTNMと全身状態を評価"]
B --> C["多職種カンファレンス（腫瘍チーム）"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upfront surgery'>手術先行</span>（R0<span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc resection'>一塊切除</span>＋適切なリンパ節評価）"]
C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>後に再評価・手術"]
C --> F["非手術根治／全身治療／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative interventions'>緩和的介入</span>"]
D --> G["病理・pTNM・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>（R分類）"]
E --> H["治療反応・ypTNM・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>（R分類）"]
G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postoperative adjuvant therapy'>術後補助療法</span>と長期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
H --> Iまとめ
- cTNM・pTNM・ypTNMを区別し、TNMだけで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を単独決定しない。
- 手術はR0一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） と癌種・病期に応じた適切なリンパ節評価を目標とする321。
- 多職種カンファレンスで診断・術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）・手術・術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）・サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） までの順序を設計する。
出典
- 1.The Conventional Technique Versus the No-touch Isolation Technique for Primary Tumor Resection in Patients With Colon Cancer (JCOG1006): A Multicenter, Open-label, Randomized, Phase III Trial（Annals of Surgery・2022）日本30施設のcT3/T4結腸癌853例を対象にした第III相RCT（JCOG1006）で、no-touch isolation法は通常の切除手技に対し3年無病生存率で優越性を示せなかった（77.3% vs 76.2%、ハザード比1.029）。閲覧 2026-08-26
- 2.Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer（The New England Journal of Medicine・2018）早期子宮頸癌631例のRCT（LACC試験）で、低侵襲根治的子宮全摘術（腹腔鏡84.4%・ロボット支援15.6%）は開腹根治的子宮全摘術と比べ4.5年無病生存率が有意に劣り（86.0% vs 96.5%）、全生存率も劣った（3年93.8% vs 99.0%、死亡ハザード比6.00）。閲覧 2026-08-26
- 3.Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial（JAMA・2017）米国115施設で登録されたcT1-2・腋窩非触知・センチネルリンパ節転移1〜2個の乳癌891例のRCTで、乳房温存療法＋センチネルリンパ節生検単独群は腋窩郭清追加群に対し10年全生存率で非劣性だった（86.3% vs 83.6%、ハザード比0.85）。閲覧 2026-08-26