外科腫瘍学の原則：TNM病期・周術期治療・多職種診療

🧠 全体像：がん手術は「切れるか」だけでなく、病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）、病期、腫瘍生物学、患者の全身状態、周術期薬perioperative medication 周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬） 物・放射線治療を一つの治療順序に組み込む。R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） を目指しつつ、臓器機能と生活の質を守る。

外科腫瘍学の役割

生検は将来の切除範囲と播種リスクを考えて計画する。安易な腫瘤切除が根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） を妨げることがある。

TNM病期分類

臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） は診察・画像・生検で治療前に決め、病理学的病期pathologic stage (pTNM) 病理学的病期（pathologic stage (pTNM)）pathologic stage (pTNM)（病理学的病期） は切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） で決める。術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後はycTNM、ypTNMypTNM（post-neoadjuvant pathological TNM）などの接頭辞で区別する。分類規則は臓器・版ごとに異なる。

flowchart TD
    A["組織診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical TNM'>cTNM</span>と全身状態を評価"]
    B --> C["多職種カンファレンス"]
    C --> D["手術先行"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>後に手術"]
    C --> F["非手術根治／全身治療／緩和"]
    D --> G["病理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological TNM'>pTNM</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>"]
    E --> H["治療反応・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-neoadjuvant pathological TNM'>ypTNM</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>"]
    G --> I["術後治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
    H --> I

TNMTNM（tumor, node, metastasis）は予後と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の共通言語だが、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） を単独で決めない。血管・臓器浸潤organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration）organ infiltration（臓器浸潤）、転移分布、腫瘍生物学、患者予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）、利用可能な集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） を併せて判断する。

切除の原則

• 腫瘍被膜tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule）tumor capsule（腫瘍被膜） を破らず、臓器別の適切な断端と一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） を目指す。
• リンパ節はセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）、領域郭清、サンプリングなど臓器別原則に従う。
• 「広ければ広いほどよい」わけではなく、局所制御と機能温存の均衡を取る。
• 低侵襲手術minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術） は同等の腫瘍学的質を担保できる場合に用いる。低侵襲手術minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術） の腫瘍学的同等性は癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） ごとに検証状況が異なり、早期子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） では低侵襲根治的子宮全摘術 radical hysterectomy 根治的子宮全摘術（radical hysterectomy） radical hysterectomy（根治的子宮全摘術） が開腹術 laparotomy 開腹術（laparotomy） laparotomy（開腹術） より無病生存率 disease-free survival無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率）・全生存率とも有意に劣ったとするRCTがある¹。

⭐ センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） が陽性でも腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） を省略できる場合がある。 cT1-2・腋窩非触知・センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） 転移1〜2個の乳癌では、乳房温存療法breast-conserving therapy 乳房温存療法（breast-conserving therapy）breast-conserving therapy（乳房温存療法） ＋センチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） 単独が腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） 追加に対し10年全生存率で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だったと報告されている²。

💡 no-touch技術（先に栄養血管 vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管） を処理してから腫瘍を授動 mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動） する手技）の生存benefitは、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） RCTでは確認されていない。 日本のcT3/T4結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） 853例を対象にした第III相RCTでは、no-touch法は通常手技に対し無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） で優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示せなかった³。理論的根拠はあっても、臨床的な生存benefitの証拠は強くない。

術前治療と術後治療

「術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy 術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法） が直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）すべての標準」などと固定せず、臓器、病期、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、最新ガイドラインで選ぶ。

多職種腫瘍カンファレンス

外科、腫瘍内科medical oncology腫瘍内科（medical oncology）medical oncology（腫瘍内科）、放射線治療、画像診断、病理、内視鏡、専門看護、栄養、リハビリテーション、遺伝、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） などが参加する。

• 病理・画像・病期を共有する
• 治療順序と切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を合意する
• 臓器機能、妊孕性、整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）、生活背景を組み込む
• 臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）、遺伝学的評価、支持療法を検討する
• 治療後の病理反応と次の方針を再評価する

まとめ

• cTNMcTNM（clinical TNM）とpTNMpTNM（pathological TNM）を区別し、TNMだけで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を決めない。
• 手術はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） と適切なリンパ節評価を目標にする。
• 術前・術後治療は臓器、病期、分子情報、患者状態で選ぶ。
• 多職種で診断からサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） までの治療順序を設計する。