骨折の非手術治療・牽引・機能的治療

🧠 全体像：非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）は「何もしない」治療ではない。許容できる整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）を保持しながら、皮膚・神経血管・関節可動域range of motion関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域）を反復評価し、骨癒合と機能回復を両立させる能動的な管理である。

適応を決める軸

骨折治療の基本

flowchart TD
    A["骨折を診断"] --> B["整復：長さ・軸・回旋・関節面を整える"]
    B --> C["保持：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splint'>副子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>など"]
    C --> D["反復診察と画像で二次転位を監視"]
    D --> E["安全な範囲で早期運動・荷重"]
    E --> F["筋力・可動域・日常機能を回復"]

固定直後と腫脹変化時には、疼痛、皮膚、末梢循環、感覚、運動を確認する。増悪する不釣り合いな疼痛、他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）伸展痛、感覚変化、緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）した区画は区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）として緊急再評価する。

牽引

牽引は一定方向へ持続的な力を加え、長さとアライメントを保つ方法である。現在は確定治療より一時的安定化として使う場面が多い。

機能的治療

機能的治療は装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）で必要な安定性を与えながら、許容される関節運動・筋収縮・荷重を早期に導入する。

• 上腕骨Humerus上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨）骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）骨折では機能的装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）を用いることがあるが、非癒合や二次手術への移行を監視し、骨折型と患者因子で手術適応を個別に検討する。¹
• 脛骨骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）骨折では、安定して整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）を保持できる閉鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）折でギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）や機能的装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）を検討する。不安定例や整復保持困難例では手術を再検討する。²
• 安定型足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）骨折の装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）またはギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）と段階的荷重
• 選択された脊椎圧迫骨折compression fracture圧迫骨折（compression fracture）compression fracture（圧迫骨折）の疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）
• 指趾digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾）の安定骨折に対する隣接指固定buddy taping隣接指固定（buddy taping）buddy taping（隣接指固定）

💡 早期運動は「骨折部を自由に動かす」ことではない。固定すべき部位は保持し、固定不要な関節と筋を動かして拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・血栓を防ぐ。

腫脹と疼痛の管理

受傷直後は安静、冷却、適切な圧迫、挙上を補助的に用いて疼痛・腫脹を軽減する。ただし、きつい圧迫や全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）固定で循環を妨げず、皮膚色、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、感覚、運動を反復確認する。鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）は併存症と骨折治療全体を考慮して選び、疼痛増悪を単に薬剤で覆い隠さず区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）を再評価する。

創外固定

創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）はピン・ワイヤーを骨へ挿入して体外フレームへ連結する手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）固定法であり、非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）ではない。ただし確定内固定internal fixation内固定（internal fixation）internal fixation（内固定）を避けたい重症外傷severe trauma重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷）で、迅速な一時安定化として重要である。

開放骨折、重い軟部組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）、不安定骨盤骨折、多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）のダメージコントロール、感染を伴う骨折で検討する。ピン刺入部insertion site (puncture site)刺入部（insertion site (puncture site)）insertion site (puncture site)（刺入部）、神経血管、アライメント、フレームの緩みを監視する。

代表的な非手術治療

⚠️ 「足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）骨折は一律4〜6週後に荷重」「安定骨盤骨折は安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）」のような固定スケジュールは用いない。骨折型、画像上の安定性、疼痛、年齢、骨質、指示遵守能力で調整する。

合併症と追跡

• ギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）圧迫、皮膚障害、末梢神経障害
• 区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）
• 二次転位、変形治癒malunion変形治癒（malunion）malunion（変形治癒）、偽関節
• 関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）
• 慢性疼痛、機能低下

まとめ

• 非手術治療non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療）の成否は骨折の安定性と反復フォローで決まる。
• 整復、保持、リハビリテーションを一続きで計画する。
• 牽引は主に一時的手段で、創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）は手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）固定である。
• 腫脹が引いた後も固定適合と二次転位を再評価する。