男性不妊症

🧠 全体像：男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）は「精子形成過程（ホルモン調節→輸送→貯蔵）のどこに問題があるか」で整理すると理解しやすい。診断は精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）を中心に、ホルモン評価で原発性（高FSH/LH）か続発性（低FSH/LH）の性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）かを鑑別し、治療は原因に応じてホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）・抗酸化antioxidant抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化）療法・外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）（精索静脈瘤手術varicocelectomy精索静脈瘤手術（varicocelectomy）varicocelectomy（精索静脈瘤手術）、精子採取）を組み合わせる。

不妊症の定義

• 不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）：避妊なしの性交を12か月間継続しても妊娠に至らない状態。
• 原発性不妊primary infertility原発性不妊（primary infertility）primary infertility（原発性不妊）：一度も妊娠を成立させたことがない場合。
• 続発性不妊secondary infertility続発性不妊（secondary infertility）secondary infertility（続発性不妊）：過去に少なくとも1回は妊娠を成立させたことがある場合。

病因

• 精子密度の有意な減少傾向が報告されており、環境因子・環境毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）の関与が仮説として提唱されている。
• 問題は精子形成過程のどの段階でも起こりうる。

flowchart TD
    A["精子形成過程の障害"] --> B["ホルモン調節の異常<br>（テストステロン/エストラジオール不均衡、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid dysfunction'>甲状腺異常</span>）"]
    A --> C["輸送障害<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rete testis'>精巣網</span>・精巣上体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ductus deferens'>精管</span>の閉塞、<br>まれに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejaculatory duct'>射精管</span>閉塞）→ 閉塞性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azoospermia'>無精子症</span>"]
    A --> D["貯蔵の障害"]

• 先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）：精巣異形成症候群、停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）
• 後天性尿路生殖器異常：既往の精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、既往手術
• 陰嚢温度の上昇（精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）など）、内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）、免疫学的因子、遺伝的異常genetic abnormality遺伝的異常（genetic abnormality）genetic abnormality（遺伝的異常）、悪性腫瘍

診断

病歴・身体所見

• 家族歴、先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）、外傷、UTI、性感染症、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、悪性腫瘍、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）、毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）、放射線曝露、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、性交渉歴、原発性/続発性不妊secondary infertility続発性不妊（secondary infertility）secondary infertility（続発性不妊）の別、パートナーの年齢・妊孕性
• 二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、外性器、精巣の欠如、精巣容積・硬さ、精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、陰茎異常

精液検査

⚠️ 上記の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）はWHO精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）マニュアル第5版（2010年）に基づく代表的な下限値である。最新の第6版（2021年）では下限値がわずかに更新されており（精子濃度16百万/mL、前進運動率30%など）、実臨床では使用している検査室の基準を確認する必要がある。

• 3項目すべてが該当する場合は乏精子無力奇形精子症teratozoospermia奇形精子症（teratozoospermia）teratozoospermia（奇形精子症）（OAT症候群）と呼ぶ。
• 精液中の白血球濃度は精子機能低下と関連する。

ホルモン評価

• 原発性性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）：FSH・LHともに高値、テストステロン低値
• 続発性性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）：FSH・LHともに低値、テストステロン低値

遺伝学的評価

• 性染色体gonosome性染色体（gonosome）gonosome（性染色体）異常（例：Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群） 47,XXY）
• 遺伝子異常
• 精子DNA断片化sperm DNA fragmentation精子DNA断片化（sperm DNA fragmentation）sperm DNA fragmentation（精子DNA断片化）

精漿検査

• 感染マーカー（IL-8、IL-6などの炎症性タンパク）
• 亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・果糖fructose果糖（fructose）fructose（果糖）・中性 alpha-glucosidaseの生化学的分析
• ASA（抗精子抗体）
• ROS・酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）評価（不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）では酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）が亢進していることが多い）

画像検査

• 陰嚢US：精巣容積、精巣・精巣上体の解剖評価

治療

ホルモン療法

• 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypogonadotropic hypogonadism低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism）hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）（GnRHおよび/またはFSH・LH分泌不全）：

  • hCG＋FSHまたはhMG（ヒト閉経期ゴナドトロピン）で治療
  • 挙児希望がない場合は、テストステロン補充単独でもアンドロゲンレベルと二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）は維持できる

• 高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）：ドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）（ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）など）

  💡 現在はブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）よりも忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）が高く効果も安定しているカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）が第一選択のドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）として選ばれることが多い。

• 適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用）：抗エストロゲン薬antiestrogen抗エストロゲン薬（antiestrogen）antiestrogen（抗エストロゲン薬）、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）

非ホルモン療法（抗酸化療法）

酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）が精子膜を傷害しDNA断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）を介して不妊に関与するという考えに基づく。

• ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）・E・C・B
• アミノ酸（カルニチンcarnitineカルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン）など）
• グルタチオンglutathioneグルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン）、コエンザイムQ10
• 微量元素element元素（element）element（元素）（亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）、セレンseleniumセレン（selenium）selenium（セレン）、銅copper銅（copper）copper（銅））

⚠️ 抗酸化antioxidant抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化）サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）による妊孕性改善のエビデンスは限定的・質が低いとする系統的レビュー（Cochraneレビュー等）が多く、確立されたガイドライン推奨治療ではなく補助的な位置づけである点に留意する。

外科的治療

• 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）：精索静脈瘤手術varicocelectomy精索静脈瘤手術（varicocelectomy）varicocelectomy（精索静脈瘤手術）
• 無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）：
  • 閉塞性 → 精巣上体からの精子採取
  • 非閉塞性 → 残存する巣状focal巣状（focal）focal（巣状）の精子形成部位を探索（顕微鏡下精巣内精子採取術micro-TESE顕微鏡下精巣内精子採取術（micro-TESE）micro-TESE（顕微鏡下精巣内精子採取術）など）

まとめ

• 不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）は12か月の避妊なし性交で妊娠に至らない状態と定義され、精子形成の「ホルモン調節・輸送・貯蔵」のどこに問題があるかを軸に病因を整理する。
• 精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）（乏精子症oligozoospermia乏精子症（oligozoospermia）oligozoospermia（乏精子症）・精子無力症asthenozoospermia精子無力症（asthenozoospermia）asthenozoospermia（精子無力症）・奇形精子症teratozoospermia奇形精子症（teratozoospermia）teratozoospermia（奇形精子症）・無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症））とFSH/LH/テストステロンによる原発性/続発性性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症）の鑑別が診断の中核。
• 治療はホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）、抗酸化antioxidant抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化）療法（エビデンスは限定的）、外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）（精索静脈瘤手術varicocelectomy精索静脈瘤手術（varicocelectomy）varicocelectomy（精索静脈瘤手術）、精子採取）を病因に応じて選択する。