Urology · U-23

男性性機能障害

Male sexual dysfunctions

前提：正常: 男性生殖：付属腺と陰茎骨盤・会陰：神経
症状: 陰茎持続勃起症

🧠 全体像：男性性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）の2大疾患は早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏）（PE）と勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）（ED）である。PEは「生涯型（心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）が多い）」と「後天型（器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）背景が多い）」に分け、EDは勃起の4相（充満→緊張→勃起→硬直）とNO–cGMP経路の理解が診断・治療の土台になる。ED治療はPDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）を第一選択とする段階的治療（PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）/VED→海綿体内注射→プロテーゼprosthesis (penile implant)プロテーゼ（prosthesis (penile implant)）prosthesis (penile implant)（プロテーゼ））で進める。

早漏

男性性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）の中で最も頻度が高い。
性的活動のある年齢層全体の約25%にみられ、年齢依存的ではない。
患者は受診をためらう傾向がある。

病型	定義
生涯型PE（lifelong）	常に膣挿入前または挿入から1分以内に射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）してしまう。心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）の背景が多い
後天型PE（acquired）	臨床的に有意で苦痛を伴う射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）の短縮（多くは3分未満）。器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）背景が多い

共通する特徴：ほぼすべての膣挿入で射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）を遅らせることができない、苦痛・困惑・欲求不満・性的親密さの回避などの心理的悪影響を伴う。

危険因子

全身の健康状態不良、肥満
前立腺の炎症
甲状腺機能異常
ストレス
外傷的な性的経験

診断

病歴・性交渉歴に基づく
膣内射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）、性的刺激の程度、性生活・QOLへの影響、薬物使用歴に注目する
PEとEDの鑑別が重要——ED患者は勃起の獲得・維持困難に伴う不安から続発性PEを来すことが多い

💡 平均IELTは約4.5分とされ、IELT 1分以下を早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏）の目安とする。ただし実臨床ではここまで厳密に測定することは少なく、患者の自己申告に基づくIELTを診断の一助として用いる。

治療

心理性的psychosexual心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的）カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）と教育
後天型 → 背景にある器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を検索し治療
生涯型 → 薬物療法：ダポキセチンdapoxetineダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン）（短時間作用型SSRI、オンデマンド内服が可能）

⚠️ ダポキセチンdapoxetineダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン）は多くの国で早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏）治療薬として承認されているが、米国など一部地域では未承認であり、他のSSRIのオフラベル使用が行われることがある。地域の承認状況を確認する必要がある。

勃起不全

勃起の生理

勃起は神経・血管・組織の協調が必要な、神経支配下の血行動態現象である。
性的刺激 → 陰茎神経終末からNO放出 → cGMP上昇 → Ca²⁺低下 → 海綿体平滑筋の弛緩 → 海綿体血管の拡張
PDE5がcGMPを分解する → PDE5阻害により血管拡張が増強される

勃起の4相

flowchart TD
    A["1. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid'>弛緩相</span><br>海綿体容量・圧ともに低い"] --> B["2. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling'>充満相</span><br>海綿体平滑筋が弛緩し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic tone'>交感神経緊張</span>が低下<br>動脈流入が増加"]
    B --> C["3. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumescence'>緊満相</span><br>海綿体が血液で充満し内圧上昇<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tunica albuginea'>白膜</span>に対し静脈が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>され還流が抑制される"]
    C --> D["4. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigid'>硬直相</span><br>海綿体内圧が全身<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>に近づく<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal muscles'>会陰筋</span>の収縮により高圧ピークと完全な勃起に至る"]

勃起の種類：夜間勃起、心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）勃起、反射性勃起の3種。

定義

満足な性交を行うのに十分な勃起を獲得・維持することが持続的に困難な状態。

疫学

40歳以上で頻度が増加する加齢関連の問題。
冠動脈疾患・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）の早期兆候となりうる——ED診断時には心血管リスク評価も検討する。

病因・危険因子

分類	内容
器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）	血管性（動脈平滑筋弛緩障害diastolic dysfunction弛緩障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（弛緩障害））、解剖学的、内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）、医原性
心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）	—
混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）	器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）＋心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）

危険因子は心血管疾患と共通：糖尿病、肥満、喫煙、運動不足
下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状）、BPH
前立腺癌とその治療

症状

勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）そのもの
QOLの著しい低下
抑うつ、恐怖、自己肯定感の低下

診断

詳細な病歴（医学的・性的・心理性的psychosexual心理性的（psychosexual）psychosexual（心理性的））
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
検査：HbA1c、CBC、脂質プロファイルlipid profile脂質プロファイル（lipid profile）lipid profile（脂質プロファイル）、PSA、早朝総テストステロン
陰茎二重らせんdouble helix二重らせん（double helix）double helix（二重らせん）状ドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）＋海綿体内注射負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）

治療（段階的アプローチ）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>・運動・基礎疾患の是正<br>（糖尿病、高血圧など）"] --> B["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PDE5 inhibitors'>PDE5阻害薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sildenafil'>シルデナフィル</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tadalafil'>タダラフィル</span>）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vacuum erection device (VED)'>陰圧式勃起補助具</span>"]
    B --> C["第二選択：PGE1の海綿体内注射"]
    C --> D["第三選択：外科手術<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penile prosthesis'>陰茎プロステーシス</span>植込み術）"]

第一選択：
- PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）、タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）など）→ 海綿体平滑筋の弛緩を促進
- 陰圧式勃起補助具vacuum erection device (VED)陰圧式勃起補助具（vacuum erection device (VED)）vacuum erection device (VED)（陰圧式勃起補助具）：陰茎基部に絞扼リングを装着
第二選択：PGE1（アルプロスタジル）の海綿体内注射
第三選択：外科手術——陰茎プロステーシスpenile prosthesis陰茎プロステーシス（penile prosthesis）penile prosthesis（陰茎プロステーシス）植込み術（海綿体内に2本のシリンダーを植込み、陰嚢内にポンプを設置する）

💡 テストステロン低下（性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症））が併存する場合は、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）単独より先または併用でテストステロン補充を検討することが現行の診療で重視される。

持続勃起症——ED治療との関連

性的欲求と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に持続する勃起であり、陰茎海綿体corpus cavernosum陰茎海綿体（corpus cavernosum）corpus cavernosum（陰茎海綿体）内注射療法（PGE1など）の合併症として最も多く発生する——EDの治療そのものが持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）のリスク因子になりうる点は臨床上重要である。
病態・診断・治療（低流量型low-flow低流量型（low-flow）low-flow（低流量型）は医学的緊急事態medical emergency医学的緊急事態（medical emergency）medical emergency（医学的緊急事態）であり、穿刺・排血とアドレナリン作動薬adrenergic agonistアドレナリン作動薬（adrenergic agonist）adrenergic agonist（アドレナリン作動薬）〔フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）など〕の海綿体内投与を要する）の詳細は「男性生殖器疾患の診断と治療」の泌尿器科的緊急疾患の項を参照。

まとめ

早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏）は生涯型（心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）が多く1分以内）と後天型（器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）が多く3分未満）に分け、生涯型にはダポキセチンdapoxetineダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン）が用いられる。
EDは勃起の4相とNO–cGMP–PDE5経路の理解が診断の土台であり、心血管疾患の早期兆候として捉える視点が重要。
ED治療は「生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）→PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）/VED→海綿体内注射→プロテーゼprosthesis (penile implant)プロテーゼ（prosthesis (penile implant)）prosthesis (penile implant)（プロテーゼ）」の段階的アプローチで進める。
持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）はED治療（海綿体内注射）の合併症として生じうるため、ED診療の一部として理解しておく必要がある。