Urology · U-21

前立腺肥大症（BPH）の保存的・外科的治療

Conservative and surgical treatment of BPH (benign prostatic hyperplasia)

前提：病態: 前立腺炎／前立腺肥大症（BPH）α受容体拮抗薬アンドロゲン・蛋白同化ステロイド・抗アンドロゲン薬・性機能作用薬
疾患: 前立腺肥大症

🧠 全体像：BPH治療は「経過観察→薬物療法→手術」という段階的アプローチをとる。薬物療法は即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）のアルファandexanet alfaアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アルファ）遮断薬と遅効性slow-acting (delayed-onset)遅効性（slow-acting (delayed-onset)）slow-acting (delayed-onset)（遅効性）だが前立腺体積を縮小させる5-アルファ還元酵素5-alpha reductase5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素）阻害薬という異なる作用機序の2本柱からなり、手術は依然としてTURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）がゴールド標準である。TURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）の代表的合併症であるTURP症候群TURP syndromeTURP症候群（TURP syndrome）TURP syndrome（TURP症候群）は、低張hypotonic低張（hypotonic）hypotonic（低張）灌流液の吸収による希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）が本態である。

治療の全体像

flowchart TD
    A["BPHと診断"] --> B["経過観察"]
    A --> C["行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary therapy'>食事療法</span>"]
    A --> D["薬物療法"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phytotherapy'>フィトセラピー</span>"]
    D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='andexanet alfa'>アルファ</span>遮断薬"]
    D --> D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-alpha reductase'>5-アルファ還元酵素</span>阻害薬"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute'>絶対的</span>手術適応があれば手術"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transurethral resection of the prostate (TURP)'>経尿道的前立腺切除術</span>"]
    E --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open adenectomy'>開腹前立腺摘除術</span>"]

行動・食事療法

水分摂取量の調整（過剰摂取を控える）
アルコール・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）摂取の回避・節制
リラックスした排尿姿勢、二段階排尿double-voiding二段階排尿（double-voiding）double-voiding（二段階排尿）法の活用
膀胱訓練bladder training膀胱訓練（bladder training）bladder training（膀胱訓練）

薬物療法

薬剤群	代表薬	作用機序・特徴
フィトセラピーphytotherapyフィトセラピー（phytotherapy）phytotherapy（フィトセラピー）（植物抽出物）	—	抗エストロゲンantiestrogen (SERM/SERD)抗エストロゲン（antiestrogen (SERM/SERD)）antiestrogen (SERM/SERD)（抗エストロゲン）作用・抗炎症作用が想定される
アルファandexanet alfaアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アルファ）遮断薬	タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）、ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）、テラゾシンterazosinテラゾシン（terazosin）terazosin（テラゾシン）	平滑筋を弛緩させピーク尿流量の増加・残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）の減少をもたらす。必要時の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）で、4〜5日という速い効果発現が特徴
5-アルファ還元酵素5-alpha reductase5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素）阻害薬	フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド）、デュタステリドdutasterideデュタステリド（dutasteride）dutasteride（デュタステリド）	テストステロンからDHTへの変換を減少 → 前立腺へのアンドロゲン作用を減少 → 前立腺体積を最大30%程度縮小。効果発現は緩徐（5〜6か月）だが持続的。PSA値を40〜50%低下させるため、癌スクリーニング時はこの点を考慮する必要がある。性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）・勃起機能低下の副作用がある
PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）	タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）（本適応で承認されている唯一の薬剤）	cGMP・NOを介した血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）・組織酸素化の改善により症状を軽減する

💡 5-ARIによるPSA低下を知らずに経過観察していると、実際にはPSAが「相対的に」上昇している（＝癌の進行）のを見逃すリスクがある——5-ARI服用中のPSAは補正（おおむね2倍する等）して評価する。

外科的治療

絶対的手術適応

以下のいずれかがあれば、薬物療法を経ずに手術を検討する。

尿閉
膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）または膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）
肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）
水腎症
腎不全
再発性尿路感染症

経尿道的前立腺切除術

ゴールド標準。
レゼクトスコープ（電気を帯びた輪状ワイヤーを持つ内視鏡）で過剰な前立腺組織を切除する。
手技中は出血を洗い流すため、温灌流液（滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）水またはグリシン液）を還流させる。

合併症

術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）、感染、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）
TURP症候群TURP syndromeTURP症候群（TURP syndrome）TURP syndrome（TURP症候群）：

flowchart TD
    A["手術時間が長い（>1時間）<br>＋高圧の灌流液使用"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic'>低張</span>の灌流液（グリシン液など）が<br>開放した静脈洞から大量に吸収される"]
    B --> C["循環血液量の希釈"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)'>希釈性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyponatremia'>低ナトリウム血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>"]
    B --> E["グリシンの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolite'>代謝産物</span>蓄積<br>（アンモニア等）"]
    E --> F["一過性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual disturbance'>視覚障害</span>・意識障害などグリシン毒性"]
    D --> G["緊急の内科的治療または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodialysis, HD'>血液透析</span>が必要"]

⚠️ TURP症候群TURP syndromeTURP症候群（TURP syndrome）TURP syndrome（TURP症候群）の本態は希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）と体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）であり、グリシン灌流液を用いた場合はグリシン代謝産物metabolite代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物）（アンモニア）蓄積による一過性視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・意識障害、溶血なども特徴とされる。「高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）」は本症候群の典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）としては教科書的に強調される特徴ではなく、高度な溶血が生じた場合に二次的にみられる可能性がある程度であることに注意する。現在は等張の生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を使用できるバイポーラbipolar (electrosurgery)バイポーラ（bipolar (electrosurgery)）bipolar (electrosurgery)（バイポーラ）TURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）が普及し、TURP症候群TURP syndromeTURP症候群（TURP syndrome）TURP syndrome（TURP症候群）のリスクは従来のモノポーラ方式より大きく減っている。

開腹前立腺摘除術

前立腺体積が80〜100gを超える大きな症例では、切除不十分やTURP症候群TURP syndromeTURP症候群（TURP syndrome）TURP syndrome（TURP症候群）を避けるため、開腹による過形成組織の核出術enucleation核出術（enucleation）enucleation（核出術）が推奨されてきた。
⚠️ 近年は大きな前立腺に対してもホルミウムレーザー前立腺核出術holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)）holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)（ホルミウムレーザー前立腺核出術）などの内視鏡的核出術enucleation核出術（enucleation）enucleation（核出術）が開腹手術の代替として普及しており、施設によっては開腹手術に代わる標準的選択肢となっている。

新しい低侵襲技術（TURPが依然ゴールド標準）

⚠️ 経尿道的マイクロ波療法transurethral microwave therapy経尿道的マイクロ波療法（transurethral microwave therapy）transurethral microwave therapy（経尿道的マイクロ波療法）・経尿道的針焼灼術transurethral needle ablation経尿道的針焼灼術（transurethral needle ablation）transurethral needle ablation（経尿道的針焼灼術）は、かつて低侵襲選択肢として教えられてきたが、効果の持続性で他の術式に劣ることから、AUA 2023年版ガイドライン改訂で推奨声明から除外されレガシー技術（背景説明のみ）として位置づけ直された。現行ガイドラインで実際に推奨される低侵襲選択肢は以下の通り。

技術	原理・適応
レーザー核出術enucleation核出術（enucleation）enucleation（核出術）・蒸散術（ホルミウムレーザー前立腺核出術holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)）holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)（ホルミウムレーザー前立腺核出術）など）	加熱による組織凝固 → 蒸散または核出。TURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）と同等以上の効果で出血量が少なく、前立腺体積の上限なく大きな前立腺にも適応できる
前立腺尿道リフト術UroLift前立腺尿道リフト術（UroLift）UroLift（前立腺尿道リフト術）	インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）で肥大した組織を機械的に圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・拡張する非切除的手技。射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）機能温存を重視する患者に適するが、中葉肥大median lobe hypertrophy中葉肥大（median lobe hypertrophy）median lobe hypertrophy（中葉肥大）例や前立腺体積が大きい例（目安70 mL超）には不向き
水蒸気治療Rezum水蒸気治療（Rezum）Rezum（水蒸気治療）	前立腺組織内に水蒸気を注入し細胞壊死cell necrosis細胞壊死（cell necrosis）cell necrosis（細胞壊死）を誘導する低侵襲治療。外来レベルで施行可能
前立腺動脈塞栓術prostatic artery embolization前立腺動脈塞栓術（prostatic artery embolization）prostatic artery embolization（前立腺動脈塞栓術）	前立腺への動脈血流を選択的に塞栓し縮小させる血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）。周術期リスクが高く手術に耐えられない患者の選択肢となる
HIFU（高密度焦点式超音波high-intensity focused ultrasound (HIFU)高密度焦点式超音波（high-intensity focused ultrasound (HIFU)）high-intensity focused ultrasound (HIFU)（高密度焦点式超音波））	主に前立腺癌治療で用いられる

⭐ ホルミウムレーザー前立腺核出術holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)）holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)（ホルミウムレーザー前立腺核出術）は前立腺体積を問わず適応可能で、TURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）・開腹前立腺摘除術open adenectomy開腹前立腺摘除術（open adenectomy）open adenectomy（開腹前立腺摘除術）に匹敵する効果と再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）率の低さから、大きな前立腺（80〜100g超）への標準選択肢としても開腹手術に代わりつつある。

まとめ

治療は経過観察→行動療法→薬物療法→手術という段階的アプローチで進める。
アルファandexanet alfaアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アルファ）遮断薬（速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性））と5-ARI（遅効性slow-acting (delayed-onset)遅効性（slow-acting (delayed-onset)）slow-acting (delayed-onset)（遅効性）・体積縮小効果あり）は作用機序が異なり、併用も行われる。
絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）手術適応（尿閉、結石、血尿、水腎症、腎不全、再発UTI）がある場合はTURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）が依然ゴールド標準。
TURP症候群TURP syndromeTURP症候群（TURP syndrome）TURP syndrome（TURP症候群）は低張hypotonic低張（hypotonic）hypotonic（低張）灌流液吸収による希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）が本態であり、バイポーラbipolar (electrosurgery)バイポーラ（bipolar (electrosurgery)）bipolar (electrosurgery)（バイポーラ）TURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）（等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）使用）の普及でリスクは低減している。