Urology · U-20
前立腺肥大症（BPH）の症状と鑑別診断
Symptoms and differential diagnosis of BPH (benign prostatic hyperplasia)
🧠 全体像：BPH（前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症））は前立腺移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）の非悪性な腺・間質過形成であり、50歳までに男性の約40%にみられるほどありふれた疾患である。症状は「刺激症状（蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）の異常）」と「閉塞症状（排出の異常）」の2軸で捉え、診断は問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）→DRE→PSA→IPSS→尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）→超音波という段階的な流れで進める。
BPHとは
- 前立腺の移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）に生じる、非悪性の腺性・間質性過形成。
- 病因は完全には解明されていないが、性ホルモンが中心的な役割を果たす。
- 下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状）として現れ、「膀胱刺激症状」と「膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）症状」の両方の要素を含む。
- 診断はDRE、画像検査（膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）、経直腸的US）、血清PSAを中心に行う。
- 治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢は5-アルファ還元酵素5-alpha reductase5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素）阻害薬、アルファandexanet alfaアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アルファ）遮断薬、手術。
症状
| 分類 | 症状 |
|---|---|
| 刺激症状（過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）に伴うLUTS） | 頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）・切迫性尿失禁、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）＋排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛） |
| 閉塞症状（膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）に伴うLUTS） | 尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）・断続的な尿流、排尿開始の遅延、排尿終末時の滴下dribbling滴下（dribbling）dribbling（滴下） |
診断の進め方
-
病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）（症状の内容）
-
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）（DREを含む）
- 軟らかく腫大した前立腺 → BPHを示唆
- 硬い/結節性 → 前立腺癌を疑う、圧痛 → 炎症を疑う
-
血液検査
- 前立腺癌が疑われる場合はPSA値を確認
- 基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）は4 ng/mL未満が目安とされるが、⚠️ 低いPSA値だけでは前立腺癌を除外できない。現行の診療では年齢別基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）や遊離PSA比free PSA ratio遊離PSA比（free PSA ratio）free PSA ratio（遊離PSA比）、PSA density なども併用され、単一のカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）だけで判断しない。
-
問診票IPSS問診票（IPSS）IPSS（問診票）
- 国際前立腺症状スコアInternational Prostate Symptom Score国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score）International Prostate Symptom Score（国際前立腺症状スコア）：過去30日間の7つのBPH関連症状の有無・重症度を点数化する評価法
- 各項目0〜5点：頻尿、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）、尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）、残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）
-
尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）
- 排尿速度を測定。正常は約20〜25 mL/秒。
- BPH患者では排尿速度の低下と排尿開始の遅延がみられる。
尿流パターン 波形の特徴 正常 急峻steep (dose gradient)急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻）に立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）高いピーク流量に達し、なめらかに減衰する釣鐘型の単峰性カーブ BPH ピーク流量が低下し、立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）が緩やかで、排尿時間voiding time排尿時間（voiding time）voiding time（排尿時間）が延長した平坦なカーブ 尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄） ピーク流量が著しく低く、プラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）状に平坦なカーブが持続する（「台形型」） -
超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）
- 経腹的transabdominal経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的）（優先）または経直腸的（前立腺癌が疑われ生検を要する場合）に施行
- 得られる情報：前立腺の大きさ・形状（正常は20 mL未満）、前立腺体積、推定円形面積比（正常に近いほど1に近づく）、膀胱壁厚も評価可能
BPHの合併症
- 膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）
- 膀胱壁肥厚（排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）による残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）増加 → 排尿に必要な圧が上昇 → 膀胱筋層が代償性に肥厚）
- 膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）
- 水尿管・水腎症
鑑別診断
BPHのLUTSは以下の疾患・状態と鑑別する必要がある。
| 鑑別疾患・状態 | ポイント |
|---|---|
| 前立腺癌 | DREで硬結induration硬結（induration）induration（硬結）を触知 |
| 尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄） | 外傷・炎症・処置歴を確認 |
| 膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石） | 画像で確認 |
| 慢性前立腺炎 | 圧痛、炎症所見 |
| 膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） | 膀胱出口の閉塞をきたしうる |
| 膀胱無緊張症bladder atony (atonic bladder)膀胱無緊張症（bladder atony (atonic bladder)）bladder atony (atonic bladder)（膀胱無緊張症） | 神経因性neurogenic神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性）の関与を確認 |
| 外尿道口狭窄 | 局所所見で判別 |
| 包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎） | 局所所見で判別 |
| 膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室） | 画像で確認 |
| 心不全 | 夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）の原因として鑑別 |
| 利尿薬の使用 | 薬剤性頻尿として鑑別 |
| 骨盤内手術後の神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）機能障害 | 手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）を確認 |
| パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） | 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）所見を確認 |
まとめ
- BPHは前立腺移行帯prostatic transition zone前立腺移行帯（prostatic transition zone）prostatic transition zone（前立腺移行帯）の良性過形成benign hyperplasia良性過形成（benign hyperplasia）benign hyperplasia（良性過形成）で、刺激症状と閉塞症状の両方をLUTSとして呈する。
- 診断は問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）→DRE→PSA→IPSS→尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）→超音波という段階的評価で行い、PSAの単一カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に頼りすぎない。
- 尿流量パターン（正常・BPH型・狭窄型stricturing狭窄型（stricturing）stricturing（狭窄型））は非侵襲的にBPHと尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）を鑑別する手がかりになる。
- 症状が類似する多数の疾患（前立腺癌、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）、薬剤性など）との鑑別が診断の要となる。