Staphylococcus haemolyticus

🧠 全体像：S. haemolyticusはCoNSのうち臨床分離の頻度で表皮ブドウ球菌S. epidermidis表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌）に次ぐ第2位で、CoNS感染の10〜20%を占める¹。病像そのものは表皮ブドウ球菌 S. epidermidis 表皮ブドウ球菌（S. epidermidis） S. epidermidis（表皮ブドウ球菌） と重なるカテーテル・人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） 関連感染だが、この菌を別に覚える理由は耐性の際立ち方にある——院内分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の抗菌薬耐性 antimicrobial resistance 抗菌薬耐性（antimicrobial resistance） antimicrobial resistance（抗菌薬耐性） の水準はCoNSのなかでも最も高い部類にあり¹、CoNSで最初のテイコプラニン teicoplanin テイコプラニン（teicoplanin） teicoplanin（テイコプラニン） 耐性株が1986年に報告されたのもこの菌である²。CoNSのなかでグリコペプチドの感受性低下 decreased susceptibility 感受性低下（decreased susceptibility） decreased susceptibility（感受性低下） がまず問題になった菌種、として位置づける。

⚠️ この菌の学習上の核心は「バンコマイシンを出せば済む、が通らないことがある」点にある。 CoNSで最初のテイコプラニン teicoplanin テイコプラニン（teicoplanin） teicoplanin（テイコプラニン） 耐性株は1986年にメチシリン耐性 methicillin resistance メチシリン耐性（methicillin resistance） methicillin resistance（メチシリン耐性） S. haemolyticusから報告された（報告地は米国サウスカロライナ州チャールストンで1980〜1985年に分離された株群とする記載と、同年に米国と英国の双方から記載されたとする記載があり、出典間で一致しない）²¹。以後この菌は表皮ブドウ球菌S. epidermidis表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌）と並んでグリコペプチド低感受性 reduced susceptibility to glycopeptides グリコペプチド低感受性（reduced susceptibility to glycopeptides） reduced susceptibility to glycopeptides（グリコペプチド低感受性） を示す最も一般的な菌種であり、なかでも耐性を獲得しやすい素地を持つとされる²。CoNSだからと軽く扱わず、必ず感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） の結果で薬を決める。

微生物学的な特徴

グラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）、皮膚正常フローラの一部。カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）・コアグラーゼcoagulase コアグラーゼ（coagulase）coagulase（コアグラーゼ） 陰性でCoNSに分類される。血液寒天培地で溶血を示すことが菌名の由来で、γ溶血gamma-haemolysis (non-haemolytic) γ溶血（gamma-haemolysis (non-haemolytic)）gamma-haemolysis (non-haemolytic)（γ溶血） が主体の表皮ブドウ球菌S. epidermidis表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌）・腐性ブドウ球菌S. saprophyticus腐性ブドウ球菌（S. saprophyticus）S. saprophyticus（腐性ブドウ球菌）との対比として教えられる。

💡 溶血素haemolysin 溶血素（haemolysin）haemolysin（溶血素） の保有率も高い。 90%超の株がα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） 素の遺伝子hlaを持ち、β溶血素は81%、δ溶血素 haemolysin 溶血素（haemolysin） haemolysin（溶血素） は40.5%の株で検出される¹。⚠️ ただし溶血素 haemolysin 溶血素（haemolysin） haemolysin（溶血素） （菌が出す毒素）の保有と、血液寒天上の溶血の見え方は別の話であり、しかも保有率は株によって差がある——溶血像だけで菌種を決めてはいけない。CoNSの菌種同定 species-level identification 菌種同定（species-level identification） species-level identification（菌種同定） は生化学的な方法から、質量分析法mass spectrometry 質量分析法（mass spectrometry）mass spectrometry（質量分析法） の一つであるMALDI-TOF MSへ置き換わりつつある²。属全体の鑑別試験の対応表は黄色ブドウ球菌のページを参照。

病原性の仕組み

• 特別な外毒素・莢膜は持たず、バイオフィルム形成biofilm formation バイオフィルム形成（biofilm formation）biofilm formation（バイオフィルム形成） による異物定着が病原性の中心。宿主側の易感染性が発症により強く関与するというCoNS全体の性質を共有する²
• ⚠️ ただしバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） の作り方が表皮ブドウ球菌 S. epidermidis 表皮ブドウ球菌（S. epidermidis） S. epidermidis（表皮ブドウ球菌） と違う。 表皮ブドウ球菌S. epidermidis 表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌） はicaオペロンが作る多糖に依存するのに対し、S. haemolyticusはicaAD遺伝子を欠き、ica非依存性にバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） を作る¹。「CoNSのバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） ＝ica／多糖」と一括りにしない
• ゲノムにIS256・IS1272などの挿入配列 insertion sequence 挿入配列（insertion sequence） insertion sequence（挿入配列） を多量に持ち、耐性遺伝子を取り込みやすい¹

💡 この菌は「耐性遺伝子の供給源」でもある。 メチシリン耐性methicillin resistance メチシリン耐性（methicillin resistance）methicillin resistance（メチシリン耐性） のS. haemolyticusからメチシリン methicillin メチシリン（methicillin） methicillin（メチシリン） 感性の黄色ブドウ球菌へSCCmec V型が伝達された例が報告されている¹。皮膚常在菌skin commensal flora 皮膚常在菌（skin commensal flora）skin commensal flora（皮膚常在菌） の耐性が、より病原性の高い菌へ渡りうるという点で、定着そのものが公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の問題になる。

感染経路と疫学

• 皮膚常在菌skin commensal flora 皮膚常在菌（skin commensal flora）skin commensal flora（皮膚常在菌） としての内因性感染 endogenous infection 内因性感染（endogenous infection） endogenous infection（内因性感染） が中心で、ほかのCoNSと同様にカテーテル・創部からの侵入経路をとる
• 免疫不全患者・長期入院患者・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の使用歴がある患者で日和見感染として顕在化する
• ⚠️ 医療従事者の手指や病棟環境を介した院内伝播 nosocomial transmission 院内伝播（nosocomial transmission） nosocomial transmission（院内伝播） が実証されている。 単一のクローンが医療スタッフの手指と複数の病棟へ広がった報告があり、さらに消毒薬disinfectant 消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬） 中でも生存しうるため、新生児集中治療室neonatal intensive care unit (NICU) 新生児集中治療室（neonatal intensive care unit (NICU)）neonatal intensive care unit (NICU)（新生児集中治療室） では消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） の有効性そのものを検証する必要があるとされる¹
• 早産児・新生児では、腸管への定着株が遅発型敗血症late-onset sepsis遅発型敗血症（late-onset sepsis）late-onset sepsis（遅発型敗血症）の原因になる¹。異物関連感染foreign body-associated infection 異物関連感染（foreign body-associated infection）foreign body-associated infection（異物関連感染） と早産新生児の感染がCoNSの臨床的重要性 clinical importance 臨床的重要性（clinical importance） clinical importance（臨床的重要性） の大半を占めるという構図の中心にいる菌種である²

起こす疾患

特定の疾患に固有の病像を持つわけではなく、易感染宿主での機会感染という位置づけで理解する。中心にあるのは血流感染 bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection） bloodstream infection（血流感染） とその波及である。

診断

⚠️ 最大の判断点は「汚染（コンタミ）か、真の菌血症か」である。 皮膚常在菌skin commensal flora 皮膚常在菌（skin commensal flora）skin commensal flora（皮膚常在菌） であるため、血液培養で生えたこと自体は感染の証明にならない。

flowchart TD
  A["血液培養から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulase-negative staphylococci (CoNS)'>コアグラーゼ陰性ブドウ球菌</span>"] --> B{"陽性になったのは<br>何回の採血のうち何回か"}
  B -->|"5日以内に2回以上"| C["真の菌血症として扱う"]
  B -->|"1回のみ"| D{"敗血症の徴候など<br>感染の臨床的証拠があるか"}
  D -->|"なし"| E["採血時の皮膚汚染を第一に考える<br>追加の血液培養で確かめる"]
  D -->|"あり"| C
  C --> F{"中心静脈カテーテルがあるか"}
  F -->|"あり"| G["カテーテルと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vein'>末梢静脈</span>から同時に採血<br>カテーテル側が2時間以上早く陽性<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter-related bloodstream infection, CRBSI'>カテーテル関連血流感染</span>"]
  F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='species-level identification'>菌種同定</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility test'>感受性検査</span><br>グリコペプチドのMICを必ず見る"]
  G --> H
  H --> I["異物があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>を検討<br>感受性に基づく薬剤選択"]

• 真の感染を支持するのは、感染部位から純培養で生えること、経過中に同じ株が繰り返し分離されることである。院内血流感染 bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection） bloodstream infection（血流感染） の判定には「5日以内に2回以上の血液培養陽性、または1回の陽性と感染の臨床的証拠」という基準が用いられ、敗血症の徴候を伴えば1回の陽性でも臨床的に意味があるとした研究もある²
• カテーテルを抜かずに診断するには、カテーテルと末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から同時に採った血液培養を比べる。カテーテル側が先に陽性になり、その差が2時間以上ならカテーテル関連血流感染 catheter-related bloodstream infection, CRBSI カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI） catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染） の可能性が高い²
• 考え方の詳細は表皮ブドウ球菌S. epidermidis 表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌） のページも参照
• 菌種の同定まで進めることに意味がある——同じCoNSでも、本菌と同定された時点でグリコペプチドが効かない可能性を織り込む必要が生じる

治療と予防

耐性の広がり方

💡 グリコペプチド低感受性reduced susceptibility to glycopeptides グリコペプチド低感受性（reduced susceptibility to glycopeptides）reduced susceptibility to glycopeptides（グリコペプチド低感受性） は「ヘテロ耐性heteroresistanceヘテロ耐性（heteroresistance）heteroresistance（ヘテロ耐性）」の形をとりやすい。 集団の大半は感受性なのに一部の細胞だけ耐性という状態で、通常のMIC測定では見逃されうる。これはメチシリン耐性 methicillin resistance メチシリン耐性（methicillin resistance） methicillin resistance（メチシリン耐性） 株では一般的だがメチシリン methicillin メチシリン（methicillin） methicillin（メチシリン） 感性株ではまれである¹。機序としてGraSの315・316番へのアミノ酸挿入や、tcaA・tcaRの変異が報告されている¹。

⚠️ ここは自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） ではなく獲得耐性 acquired resistance 獲得耐性（acquired resistance） acquired resistance（獲得耐性） である。 EUCASTの想定耐性表現型 presumed resistance phenotype 想定耐性表現型（presumed resistance phenotype） presumed resistance phenotype（想定耐性表現型） の一覧には本菌単独の行が存在せず、本菌は「その他のCoNSおよび黄色ブドウ球菌」の行に含まれる。この行に印が付くのはセフタジジムの1列だけで、バンコマイシン・テイコプラニンteicoplanin テイコプラニン（teicoplanin）teicoplanin（テイコプラニン） の列はいずれも耐性になっていない³。つまり本菌のグリコペプチド低感受性 reduced susceptibility to glycopeptides グリコペプチド低感受性（reduced susceptibility to glycopeptides） reduced susceptibility to glycopeptides（グリコペプチド低感受性） は「菌種としてもともと持っている性質」ではなく、株ごとに獲得されたもの——だからこそ個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が要る。

治療の組み立て

• 本菌では経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） の段階でメチシリン耐性 methicillin resistance メチシリン耐性（methicillin resistance） methicillin resistance（メチシリン耐性） を想定してよい²。そのためバンコマイシンから始めることが多いが、感受性結果が出たら必ず見直す
• 多剤耐性株では有効な薬が限られる。造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 後の髄膜炎・菌血症の1例報告を根拠に、バンコマイシン・ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）は良い選択肢でなくリネゾリドの長期投与が最良になりうるとする記述がある¹。⚠️ ただしこれは症例報告に基づくもので、一般的な推奨ではない。リネゾリド耐性株による集団発生もあり、薬の選択はあくまで感受性結果による
• ⭐ バイオフィルムbiofilm バイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム） 関連感染では異物（カテーテル・人工関節・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁））の抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） が治療の本体になる点は、ほかのCoNSと共通する。血管内人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） の無い合併症の無いカテーテル関連血流感染 catheter-related bloodstream infection, CRBSI カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI） catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染） では、抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） だけで足りることが多い（発熱・菌血症が続けば別）²

まとめ

• CoNSの一種で皮膚常在菌 skin commensal flora皮膚常在菌（skin commensal flora） skin commensal flora（皮膚常在菌）・日和見病原体。臨床分離の頻度は表皮ブドウ球菌S. epidermidis表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌）に次ぐ2位で、CoNS感染の10〜20%を占める。
• ⚠️ 院内分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の耐性水準はCoNSのなかで最も高い部類で、CoNSのテイコプラニン teicoplanin テイコプラニン（teicoplanin） teicoplanin（テイコプラニン） 耐性が1986年に最初に報告された菌種——グリコペプチド低感受性 reduced susceptibility to glycopeptides グリコペプチド低感受性（reduced susceptibility to glycopeptides） reduced susceptibility to glycopeptides（グリコペプチド低感受性） の代表として覚える。
• ただしそのグリコペプチド低感受性 reduced susceptibility to glycopeptides グリコペプチド低感受性（reduced susceptibility to glycopeptides） reduced susceptibility to glycopeptides（グリコペプチド低感受性） は獲得耐性acquired resistance獲得耐性（acquired resistance）acquired resistance（獲得耐性）で、EUCASTの想定耐性表現型 presumed resistance phenotype 想定耐性表現型（presumed resistance phenotype） presumed resistance phenotype（想定耐性表現型） には本菌単独の行が無く、自然耐性intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性） として挙がるのはセフタジジムだけ。
• 病原性はバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） による異物定着だが、表皮ブドウ球菌S. epidermidis 表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌） と違いica非依存性。IS256などの挿入配列 insertion sequence 挿入配列（insertion sequence） insertion sequence（挿入配列） が多く、SCCmecを黄色ブドウ球菌へ渡した例もある。
• 血液培養陽性では汚染との鑑別が最初の関門。治療は感受性結果に基づく薬剤選択と、必要に応じた異物抜去 removal of foreign body異物抜去（removal of foreign body） removal of foreign body（異物抜去）。