UPMC分類

🧠 全体像：UPMC分類 UPMC staging system UPMC分類（UPMC staging system） UPMC staging system（UPMC分類） は、若年性鼻咽腔血管線維腫juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) 若年性鼻咽腔血管線維腫（juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA)）juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA)（若年性鼻咽腔血管線維腫） （JNA）の病期を「腫瘍がどこまで広がったか」ではなく、術前塞栓のあとに内頸動脈系 internal carotid system 内頸動脈系（internal carotid system） internal carotid system（内頸動脈系） から腫瘍へ残る血流があるかと、頭蓋内へ入る経路が内側か外側かという2点で分ける。術前塞栓術preoperative embolization 術前塞栓術（preoperative embolization）preoperative embolization（術前塞栓術） と内視鏡下経鼻手術が標準になった時代に、切除の成否を決めるのは腫瘍の大きさや副鼻腔の占拠ではなく血管だという観察から作られた¹。したがってこの分類は画像診断の時点では確定せず、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・塞栓を済ませてから決まる。

目的と適用場面

💡 なぜ大きさと副鼻腔浸潤を捨てたのか。 経鼻内視鏡endoscopic endonasal approach 経鼻内視鏡（endoscopic endonasal approach）endoscopic endonasal approach（経鼻内視鏡） 手術では、腫瘍の大きさと副鼻腔病変の広がりは完全切除できるかどうかの予測因子として重要度が低いことが分かった¹。副鼻腔は経鼻内視鏡 endoscopic endonasal approach 経鼻内視鏡（endoscopic endonasal approach） endoscopic endonasal approach（経鼻内視鏡） で到達しやすい領域である。一方、残せば出血し遺残するのは塞栓の届かない血管に養われた部分である。UPMC分類UPMC staging system UPMC分類（UPMC staging system）UPMC staging system（UPMC分類） は、予測に効かない軸を落として効く軸だけを残した分類だといえる。

構成要素と配点

判定に使うのは造影CT/MRIMRI（magnetic resonance imaging）による進展範囲と、術前血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・塞栓後の残存血管分布の2つである²。

⭐ III期とIV期は進展範囲がまったく同じで、違いは塞栓後に血流が残っているかどうかだけである。 この分類の設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） が最も端的に出ているのがここで、「同じ広がりの腫瘍でも、血管が違えば別の手術になる」と宣言している。

💡 「残存血管分布あり」とは何か。 通常は外頸動脈 external carotid artery 外頸動脈（external carotid artery） external carotid artery（外頸動脈） の枝を術前に塞栓するが、腫瘍が頭蓋底・頭蓋内へ及ぶと内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）からも栄養されるようになる³。内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の枝は術前塞栓に適さないことがあり、その場合は出血・脳卒中の危険が高まる³。したがって「残存血管分布」とは、実質的に塞栓では止めきれない出血源が残っているという意味になる。検証研究では腫瘍への残存血流5%未満を完全塞栓と定義している²。

💡 V期の内側・外側は到達法を直接指定する。 内側進展には前方（経鼻）到達法、外側進展には外側到達法の追加が必要になる²。病期のラベルがそのまま術式設計の指示になっている点が、進展範囲だけの分類との実務上の差である。

解釈とカットオフ

内視鏡下経鼻手術を受けた34例では、病期が上がるにつれて周術期の負担が段階的に増えた²。

⭐ 進展範囲が同じIII期とIV期の間で、出血量の中央値が422 mLから1231 mLへ跳ね上がる。 分割手術staged surgery 分割手術（staged surgery）staged surgery（分割手術） と大量出血が集中するのはV期で、病期と術中出血量の相関はSpearmanの順位相関係数で0.84だった²。原著でも、残存血管分布に相当するIV期・V期は出血量・複数回手術の必要性・遺残または再発腫瘍と強く相関している¹。

💡 なぜ残存血管分布が「分割手術staged surgery分割手術（staged surgery）staged surgery（分割手術）」を予測するのか。 血管支配の領域ごとに手術を区切る「一度に一つの出血源」という方針が取られるためである。外頸動脈external carotid artery 外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈） 枝が養う領域を先に切除し、頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） と内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 支配の部分は別の段階で扱う³。塞栓できない血管が残っているほど、この区切りが増える。

なぜRadkowskiより予測が当たるのか

分割手術staged surgery分割手術（staged surgery）staged surgery（分割手術）・術中輸血・術後遺残に対するAUCAUC（area under the curve）を4分類で比べると、UPMC分類UPMC staging system UPMC分類（UPMC staging system）UPMC staging system（UPMC分類） が3項目すべてで最も高い²。

差は精度の高低ではなく設計の違いから来る。Radkowski分類Radkowski staging system Radkowski分類（Radkowski staging system）Radkowski staging system（Radkowski分類） は進展範囲だけを7段階に細分した分類で、内視鏡手術endoscopic surgery 内視鏡手術（endoscopic surgery）endoscopic surgery（内視鏡手術） も術前塞栓も普及する前に作られた。予測したいアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） （出血する・分割になる・遺残する）を決めているのが血管である以上、血管を見ていない分類は原理的に上限がある。UPMC分類UPMC staging system UPMC分類（UPMC staging system）UPMC staging system（UPMC分類） はその血管を病期の軸そのものに据えた——だからこの3つのアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） に限っては当たる。

⚠️ これは「UPMC分類UPMC staging system UPMC分類（UPMC staging system）UPMC staging system（UPMC分類） が一番よい分類だ」という意味ではない。 比べたアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） はいずれも周術期の負担であり、どの到達法を選ぶかという問いにはAndrews-Fisch分類Andrews-Fisch classificationAndrews-Fisch分類（Andrews-Fisch classification）Andrews-Fisch classification（Andrews-Fisch分類）の硬膜内 intradural 硬膜内（intradural） intradural（硬膜内） 外の区別が、進展範囲を細かく記述するにはRadkowski分類Radkowski staging systemRadkowski分類（Radkowski staging system）Radkowski staging system（Radkowski分類）が、それぞれ依然として答えている。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 術前血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・塞栓術ができなければ適用できない。 IV期とV期の判定に塞栓後の残存血流が要るためで、検証研究の著者ら自身がこの制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） を明記している²。検証研究の著者らは、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・塞栓が行えない施設では早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） （I・II期）を塞栓なしで切除しうるとしている。

⚠️ 塞栓によって病期が動く。 塞栓が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） すると残存血管分布が消え、IV期の腫瘍がIII期相当（残存血管分布なし）へ下がる²。いつ判定した病期なのかを記載しなければ、同じ患者の病期が食い違う。

⚠️ 根拠は単施設・34例で、進行例に偏っている。 対象の82%に術前から頭蓋底の骨侵食 bone erosion 骨侵食（bone erosion） bone erosion（骨侵食） があり、著者らは紹介バイアス bias バイアス（bias） bias（バイアス） を認めている。追跡期間の中央値も13.8か月と短く、遺残病変の再増大を語るには不十分である²。

⚠️ 合併症そのものの予測には使えない。 同じ研究で合併症の解析は検出力不足だった。ただし視力喪失・頸動脈の犠牲・髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） という最も重篤な転帰はいずれもV期に生じており、V期を「出血が多い病期」ではなく「不可逆な合併症が起こりうる病期」として扱う²。

⚠️ 病期は術式を保証しない。 到達のために翼突管の拡大など頭蓋底の削除を要することがあり、塞栓に適さない内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の枝があれば出血・脳卒中の危険が高まる³。病期のラベルではなく、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） の所見そのものを術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が確認する。

まとめ

• UPMC分類UPMC staging system UPMC分類（UPMC staging system）UPMC staging system（UPMC分類） はJNAをI〜V期に分ける病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） で、進展範囲に加えて術前塞栓後に内頸動脈系 internal carotid system 内頸動脈系（internal carotid system） internal carotid system（内頸動脈系） から残る血流を軸に据えている。
• III期とIV期は進展範囲が同じで、残存血管分布の有無だけで分かれる。V期は頭蓋内進展 intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension） intracranial extension（頭蓋内進展） で、内側（M）・外側（L）が到達法を指定する。
• 腫瘍の大きさと副鼻腔浸潤は、内視鏡手術endoscopic surgery 内視鏡手術（endoscopic surgery）endoscopic surgery（内視鏡手術） では完全切除の予測に効かないため意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に重み付けを下げている。
• 34例の検証で病期は術中出血量と強く相関し（Spearmanの順位相関係数0.84）、分割手術staged surgery分割手術（staged surgery）staged surgery（分割手術）・術中輸血・術後遺残の予測精度で他の3分類を上回った。
• 塞栓ができない施設では適用できず、塞栓によって病期が下がるため、いつ判定した病期かを必ず記載する。