補充現象

🧠 全体像：補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）の理解でいちばん大事なのは一点だけである——これは聴覚が過敏になったのではなく、難聴の所見である。患者は「音が響いてつらい」「うるさい」と訴えるため聴覚過敏hyperacusis聴覚過敏（hyperacusis）hyperacusis（聴覚過敏）と誤認されやすいが、実体はむしろ逆で、小さい音が聞こえなくなっている（＝難聴）のに大きい音の聞こえだけは保たれ、聞こえ始めてから不快になるまでのダイナミックレンジdynamic rangeダイナミックレンジ（dynamic range）dynamic range（ダイナミックレンジ）が狭くなっている状態である。この一点を取り違えると、「音過敏phonophobia音過敏（phonophobia）phonophobia（音過敏）」への対症療法に走り、背後にある難聴の評価と、時には耳科救急otologic emergency耳科救急（otologic emergency）otologic emergency（耳科救急）である突発性難聴sudden sensorineural hearing loss突発性難聴（sudden sensorineural hearing loss）sudden sensorineural hearing loss（突発性難聴）の見逃しにつながる。

定義と用語の整理

⚠️ 「音が響く・うるさい」という訴えの言葉づかいだけでは、聴覚過敏hyperacusis聴覚過敏（hyperacusis）hyperacusis（聴覚過敏）・ミソフォニアmisophoniaミソフォニア（misophonia）misophonia（ミソフォニア）・補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）を区別できない。 区別する軸の一つが音量依存性で、補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）は音量を上げるほど急峻steep (dose gradient)急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻）に不快になる完全な音量依存型であるのに対し、ミソフォニアmisophoniaミソフォニア（misophonia）misophonia（ミソフォニア）は音量に依存せず特定の音の種類が引き金になる——対極にあるこの2つを踏まえたうえで、純音聴力検査pure-tone audiometry純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査）での閾値上昇の有無を確認する。

病態生理

蝸牛の外有毛細胞outer hair cell外有毛細胞（outer hair cell）outer hair cell（外有毛細胞）は、本来小さな音を選択的に増幅する能動的な増幅器amplifier増幅器（amplifier）amplifier（増幅器）（コクリア増幅器cochlear amplifierコクリア増幅器（cochlear amplifier）cochlear amplifier（コクリア増幅器））として働く。基底膜の振動を能動的に増強するが、この増幅の寄与は音が大きくなるほど小さくなる——健常な蝸牛でも、大きな音はもともと増幅にあまり頼っていない。

外有毛細胞outer hair cell外有毛細胞（outer hair cell）outer hair cell（外有毛細胞）が障害されると、小さな音の増幅だけが失われる。大きな音は増幅を介さずとも内有毛細胞inner hair cell内有毛細胞（inner hair cell）inner hair cell（内有毛細胞）へ伝わっていたため、聞こえはそのまま保たれる。結果として、音圧sound pressure音圧（sound pressure）sound pressure（音圧）を上げていったときの主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な大きさの増え方が健常者より急に立ち上がる——これが補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）である¹。

💡 「増幅器amplifier増幅器（amplifier）amplifier（増幅器）そのものが壊れた」のではなく、「小さい音専用の増幅器amplifier増幅器（amplifier）amplifier（増幅器）だけが壊れた」と捉えると一言で説明できる。

この機序は蝸牛（内耳性）の障害に特徴的で、聴神経腫瘍acoustic neuroma聴神経腫瘍（acoustic neuroma）acoustic neuroma（聴神経腫瘍）のような後迷路性病変retrocochlear pathology後迷路性病変（retrocochlear pathology）retrocochlear pathology（後迷路性病変）では原則みられない。この対比は病変部位の局在診断に使われる²。原因は加齢性難聴Presbycusis加齢性難聴（Presbycusis）Presbycusis（加齢性難聴）、騒音性難聴noise-induced hearing loss (NIHL)騒音性難聴（noise-induced hearing loss (NIHL)）noise-induced hearing loss (NIHL)（騒音性難聴）、突発性難聴sudden sensorineural hearing loss突発性難聴（sudden sensorineural hearing loss）sudden sensorineural hearing loss（突発性難聴）、メニエール病Ménière's diseaseメニエール病（Ménière's disease）Ménière's disease（メニエール病）、耳毒性薬剤ototoxic drug耳毒性薬剤（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬剤）など、蝸牛を障害する感音難聴全般に共通する。

検査でとらえる

純音聴力検査pure-tone audiometry純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査）では気導air conduction (AC)気導（air conduction (AC)）air conduction (AC)（気導）・骨導bone conduction (BC)骨導（bone conduction (BC)）bone conduction (BC)（骨導）とも低下する感音難聴として現れるだけで、補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）そのものは映らない。補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）を直接とらえるには、聴力閾値hearing threshold聴力閾値（hearing threshold）hearing threshold（聴力閾値）より大きい音域での反応をみる閾値上検査suprathreshold test閾値上検査（suprathreshold test）suprathreshold test（閾値上検査）が要る。

• ABLB検査alternate binaural loudness balance testABLB検査（alternate binaural loudness balance test）alternate binaural loudness balance test（ABLB検査）（交互両耳ラウドネスバランス検査alternate binaural loudness balance test交互両耳ラウドネスバランス検査（alternate binaural loudness balance test）alternate binaural loudness balance test（交互両耳ラウドネスバランス検査））：左右の耳へ交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に音を提示し、同じ大きさに感じる強度を比較する。閾値では両耳差があっても、大きな音では患側・健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）が同程度の強度で釣り合う「完全補充」を示せば蝸牛性cochlear蝸牛性（cochlear）cochlear（蝸牛性）病変を示唆する²。
• SISI検査short increment sensitivity index (SISI) testSISI検査（short increment sensitivity index (SISI) test）short increment sensitivity index (SISI) test（SISI検査）（微小増分感度検査short increment sensitivity index (SISI)微小増分感度検査（short increment sensitivity index (SISI)）short increment sensitivity index (SISI)（微小増分感度検査））：純音閾値pure-tone threshold純音閾値（pure-tone threshold）pure-tone threshold（純音閾値）の20dB上の音に1dBの微小な増分を重ね、検出できた割合をスコア化する。蝸牛性cochlear蝸牛性（cochlear）cochlear（蝸牛性）障害では微小な増分でも検出しやすく高スコアになり、後迷路性病変retrocochlear pathology後迷路性病変（retrocochlear pathology）retrocochlear pathology（後迷路性病変）では検出しにくく低スコアにとどまる³。
• 不快閾値uncomfortable loudness level (UCL)不快閾値（uncomfortable loudness level (UCL)）uncomfortable loudness level (UCL)（不快閾値）を測定し、聴力閾値hearing threshold聴力閾値（hearing threshold）hearing threshold（聴力閾値）との差（ダイナミックレンジdynamic rangeダイナミックレンジ（dynamic range）dynamic range（ダイナミックレンジ））が狭いことを確認する。

⭐ 補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）の有無は、片側性・非対称性の感音難聴で蝸牛性cochlear蝸牛性（cochlear）cochlear（蝸牛性）か後迷路性Retrocochlear後迷路性（Retrocochlear）Retrocochlear（後迷路性）かを絞り込む手がかりになる。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 「音が響く」の裏に治療可能な難聴が隠れている。 補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）そのものに緊急性はないが、背景が突発性難聴sudden sensorineural hearing loss突発性難聴（sudden sensorineural hearing loss）sudden sensorineural hearing loss（突発性難聴）なら治療可能時間が限られた耳科救急otologic emergency耳科救急（otologic emergency）otologic emergency（耳科救急）であり、聴覚過敏hyperacusis聴覚過敏（hyperacusis）hyperacusis（聴覚過敏）として対症的に扱うと感音難聴の評価開始が遅れる。時間枠の詳細は難聴に譲る。
• ⚠️ 補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）を欠く片側性・進行性難聴は後迷路性病変retrocochlear pathology後迷路性病変（retrocochlear pathology）retrocochlear pathology（後迷路性病変）を疑う。 聴神経腫瘍acoustic neuroma聴神経腫瘍（acoustic neuroma）acoustic neuroma（聴神経腫瘍）などが代表で、蝸牛性cochlear蝸牛性（cochlear）cochlear（蝸牛性）を前提に補聴器適合だけを進めると画像評価の機会を逃す。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["「音が響く・うるさい」という訴え"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pure-tone audiometry'>純音聴力検査</span>で<br>閾値上昇があるか"}
    B -->|"閾値は正常"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperacusis'>聴覚過敏</span>など<br>他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phonophobia'>音過敏</span>を検討"]
    B -->|"閾値上昇あり（難聴を伴う）"| D{"急性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden'>突発性</span>の発症か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otologic emergency'>耳科救急</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent audiometry'>緊急聴力検査</span>・ステロイド適応評価"]
    D -->|"いいえ・慢性進行性"| F{"片側性・非対称性で<br>進行性か"}
    F -->|"はい"| G["ABLB・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short increment sensitivity index (SISI) test'>SISI検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loudness recruitment'>補充現象</span>の有無を確認<br>欠如なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrocochlear pathology'>後迷路性病変</span>としてMRIを検討"]
    F -->|"いいえ・両側対称性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cochlear'>蝸牛性</span>難聴として<br>加齢性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Noise'>騒音</span>性・耳毒性などを検索"]

対応の考え方

• 補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）そのものを治療対象にしない。原因となる感音難聴の評価・治療に一本化する。
• 突発性難聴sudden sensorineural hearing loss突発性難聴（sudden sensorineural hearing loss）sudden sensorineural hearing loss（突発性難聴）が背景にあれば、補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）への対応より原疾患のステロイド治療などを優先する。
• 補聴器を適合するときは、単純な線形増幅linear amplification線形増幅（linear amplification）linear amplification（線形増幅）では大きな音がさらに不快になる。⚠️ ダイナミックレンジ圧縮dynamic range compressionダイナミックレンジ圧縮（dynamic range compression）dynamic range compression（ダイナミックレンジ圧縮）を用いた調整が必要で、全帯域を均一に増幅する調整のまま処方すると装用継続が難しくなる。

まとめ

• 補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）の核心は「過敏ではなく難聴の所見」という一点にある。小さい音が聞こえないのに大きい音の聞こえは保たれ、ダイナミックレンジdynamic rangeダイナミックレンジ（dynamic range）dynamic range（ダイナミックレンジ）が狭くなっている。
• 機序は外有毛細胞outer hair cell外有毛細胞（outer hair cell）outer hair cell（外有毛細胞）（コクリア増幅器cochlear amplifierコクリア増幅器（cochlear amplifier）cochlear amplifier（コクリア増幅器））の障害による、小さな音専用の増幅の選択的喪失である。
• 蝸牛性cochlear蝸牛性（cochlear）cochlear（蝸牛性）（内耳性）の感音難聴に特徴的で、後迷路性病変retrocochlear pathology後迷路性病変（retrocochlear pathology）retrocochlear pathology（後迷路性病変）では原則みられないため、病変部位の局在診断に使える。
• 検査はABLB検査alternate binaural loudness balance testABLB検査（alternate binaural loudness balance test）alternate binaural loudness balance test（ABLB検査）・SISI検査short increment sensitivity index (SISI) testSISI検査（short increment sensitivity index (SISI) test）short increment sensitivity index (SISI) test（SISI検査）・不快閾値uncomfortable loudness level (UCL)不快閾値（uncomfortable loudness level (UCL)）uncomfortable loudness level (UCL)（不快閾値）測定などの閾値上検査suprathreshold test閾値上検査（suprathreshold test）suprathreshold test（閾値上検査）でとらえる。純音聴力検査pure-tone audiometry純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査）だけでは分からない。
• 見逃してはいけないのは、「音が響く」の訴えに隠れた治療可能な突発性難聴sudden sensorineural hearing loss突発性難聴（sudden sensorineural hearing loss）sudden sensorineural hearing loss（突発性難聴）と、補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）を欠く片側性・進行性難聴に潜む後迷路性病変retrocochlear pathology後迷路性病変（retrocochlear pathology）retrocochlear pathology（後迷路性病変）である。
• 対応は補充現象loudness recruitment補充現象（loudness recruitment）loudness recruitment（補充現象）そのものではなく原因となる感音難聴の評価・治療に一本化し、補聴器はダイナミックレンジ圧縮dynamic range compressionダイナミックレンジ圧縮（dynamic range compression）dynamic range compression（ダイナミックレンジ圧縮）での調整が要る。