純音聴力検査・ティンパノメトリーと主観的・客観的聴力検査

🧠 全体像：純音聴力検査 pure-tone audiometry 純音聴力検査（pure-tone audiometry） pure-tone audiometry（純音聴力検査） は聴力閾値 hearing threshold 聴力閾値（hearing threshold） hearing threshold（聴力閾値） と気骨導差 air-bone gap 気骨導差（air-bone gap） air-bone gap（気骨導差） から難聴を型分類し、ティンパノメトリーTympanometryティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー）は中耳の圧・コンプライアンスを評価する。患者の協力が得られない場合は耳音響放射 otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE） otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） や誘発反応 evoked response 誘発反応（evoked response） evoked response（誘発反応） を組み合わせる。

聴力検査の分類

客観的検査tests 客観的検査（tests）tests（客観的検査） は新生児・乳幼児、意識障害、主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） 結果が疑わしい場合、蝸牛性cochlear 蝸牛性（cochlear）cochlear（蝸牛性） と後迷路性病変 retrocochlear pathology 後迷路性病変（retrocochlear pathology） retrocochlear pathology（後迷路性病変） の鑑別に有用である。各検査の原理と所見は客観的聴力検査objective hearing tests客観的聴力検査（objective hearing tests）objective hearing tests（客観的聴力検査）で扱う。

純音聴力検査

防音室で周波数ごとの最小可聴閾値を測る。気導air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)）air conduction (AC)（気導） はヘッドホン headphoneヘッドホン（headphone） headphone（ヘッドホン）、骨導bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)）bone conduction (BC)（骨導） は乳突上の骨導振動子 bone vibrator 骨導振動子（bone vibrator） bone vibrator（骨導振動子） で測定し、非検耳non-test ear 非検耳（non-test ear）non-test ear（非検耳） への交差聴取 cross-hearing 交差聴取（cross-hearing） cross-hearing（交差聴取） が疑われる場合はマスキング masking マスキング（masking） masking（マスキング） を行う。

オージオグラムAudiogram オージオグラム（Audiogram）Audiogram（オージオグラム） は横軸に周波数、縦軸に聴力レベル hearing level 聴力レベル（hearing level） hearing level（聴力レベル） をとり、下へ行くほど難聴が強い。

難聴の程度（軽度・中等度・高度・重度）の区切りは、どの体系を使うかで数値が違う。授業、日本聴覚医学会、WHOの3つを分けて覚える。

難聴の程度分類：授業・日本・WHO

同じ「高度」でも、授業は60〜90、日本は70〜90、WHOは65〜80と異なる。日本聴覚医学会の報告は、各程度の目安を次のように述べる。¹

• 軽度難聴：小さな声や騒音 Noise 騒音（Noise） Noise（騒音） 下での会話の聞き間違いや聞き取り困難を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） する。会議などでの聞き取り改善を目的に補聴器の適応となることもある。
• 中等度難聴：普通の大きさの声の会話で聞き間違いや聞き取り困難を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） する。補聴器のよい適応となる。
• 高度難聴severe hearing loss 高度難聴（severe hearing loss）severe hearing loss（高度難聴） ：非常に大きい声か補聴器を用いないと会話が聞こえない。
• 重度難聴profound hearing loss 重度難聴（profound hearing loss）profound hearing loss（重度難聴） ：補聴器でも聞き取れないことが多く、人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） の装用が考慮される。

⚠️ 授業資料との差：授業は上の4区分を挙げるが、同じ頁の図には中等度と高度の間にもう1つ帯（やや高度に当たる区分）があり、図と文字の区分数が合っていない。図の帯の境界を目盛りから読み取ると、正常が約20 dB未満、軽度が約20〜40、中等度が約40〜55、やや高度が約55〜70、高度が約70〜90、重度が約90 dB以上で、文字の「高度60〜90」は図のやや高度と高度をひとまとめにした形に近い（読み取り値であり、授業資料に数値の記載はない）。日本聴覚医学会は2014年に学会としての分類（上表）を示しており、授業の区切り（特に中等度と高度の境が60か70か、軽度の下限が20か25か）とは一致しない。WHOの2021年の『世界聴覚報告』は疫学のための分類で、成人に適用する。どの体系の区分かを区別して読む。²

0 dB 聴力レベルhearing level 聴力レベル（hearing level）hearing level（聴力レベル） （HL）は、正常な聴力をもつ若年成人（授業資料は18歳）の閾値を基準にした相対値である。授業資料は音の大きさの目安として、ささやき声を約30 dB、通常の会話を50〜60 dB、叫び声や騒がしい通りを約80 dB、地下鉄を約100 dBとし、耳栓earplug 耳栓（earplug）earplug（耳栓） やヘッドホン headphone ヘッドホン（headphone） headphone（ヘッドホン） での音楽、コンサートによる聴覚障害にも注意を促している。

オージオグラムの型

難聴は障害部位で、外耳・中耳が原因の伝音難聴 conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴） と、内耳以降が原因の感音難聴（蝸牛性cochlear 蝸牛性（cochlear）cochlear（蝸牛性） と、蝸牛神経cochlear nerve 蝸牛神経（cochlear nerve）cochlear nerve（蝸牛神経） から中枢聴覚路 auditory pathway 聴覚路（auditory pathway） auditory pathway（聴覚路） までの神経性）に大別される。気導air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)）air conduction (AC)（気導） と骨導 bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)） bone conduction (BC)（骨導） を比べると、どちらの型かが分かる。

気骨導差air-bone gap 気骨導差（air-bone gap）air-bone gap（気骨導差） は測定変動に加え、年齢や感音難聴の程度にも影響され得る。単一周波数の小さな差だけで伝音障害 conductive hearing loss 伝音障害（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音障害） を確定せず、周波数パターン、マスキングmasking マスキング（masking）masking（マスキング） 条件、耳鏡Otoscope耳鏡（Otoscope）Otoscope（耳鏡）・中耳検査と統合する。³

授業の例図は次のとおりである。

• 伝音難聴conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴） の例：両耳とも気導 air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)） air conduction (AC)（気導） が約30〜45 dB、骨導bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)）bone conduction (BC)（骨導） が0〜10 dB前後で、全周波数に25〜40 dB程度の気骨導差 air-bone gap 気骨導差（air-bone gap） air-bone gap（気骨導差） がある。
• 感音難聴の例：両耳とも気導 air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)） air conduction (AC)（気導） と骨導 bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)） bone conduction (BC)（骨導） が重なって気骨導差 air-bone gap 気骨導差（air-bone gap） air-bone gap（気骨導差） が無く、低音は軽く高音ほど悪化する右下がり型である（8000 Hzで右耳約70 dB、左耳約85 dB）。
• 一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） の外耳道閉鎖 aural atresia (atresia of the external auditory canal) 外耳道閉鎖（aural atresia (atresia of the external auditory canal)） aural atresia (atresia of the external auditory canal)（外耳道閉鎖） の例：閉鎖側の気導 air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)） air conduction (AC)（気導） が約65〜80 dB、骨導bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)）bone conduction (BC)（骨導） が約15〜25 dB（マスキングmasking マスキング（masking）masking（マスキング） 記号）で、反対側はほぼ正常（耳介・外耳道の疾患）。

記号の基本

右気導 air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)） air conduction (AC)（気導） （AC）は赤の○、左気導 air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)） air conduction (AC)（気導） （AC）は青の×、右骨導 bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)） bone conduction (BC)（骨導） （BC）は < / [、左骨導 bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)） bone conduction (BC)（骨導） （BC）は > / ] などで表す。マスキングmasking マスキング（masking）masking（マスキング） の有無で記号が変わる。

ティンパノメトリー

プローブで外耳道を密閉し、既知のプローブ音 probe tone プローブ音（probe tone） probe tone（プローブ音） を流しながら外耳道圧を変化させ、鼓膜からの反射音から中耳アドミタンス middle ear admittance中耳アドミタンス（middle ear admittance） middle ear admittance（中耳アドミタンス） / コンプライアンスを測定する。外耳道圧と中耳圧が等しい点で鼓膜のコンプライアンスが最大になる。授業で示された装置は、空気ポンプで外耳道圧を陽圧・陰圧に変え（圧の単位は mm H2O。臨床では daPa で表す）、220 Hzの音を出して、マイクで反射音を記録する。

💡 型 Bは「液体」と即断せず、外耳道容積ear-canal volume 外耳道容積（ear-canal volume）ear-canal volume（外耳道容積） が大きければ鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） や開存チューブ patent tube開存チューブ（patent tube） patent tube（開存チューブ）、小さければプローブ閉塞 probe occlusion プローブ閉塞（probe occlusion） probe occlusion（プローブ閉塞） も考える。

授業の例では、正常（型 A）は0付近に高いピーク（約1.8 ml）、陰圧（型 C）はピークが約−300へずれて低く（約1.2 ml）、中耳貯留液middle-ear effusion 中耳貯留液（middle-ear effusion）middle-ear effusion（中耳貯留液） （型 B）は平坦（0.4〜0.5 ml）である。耳管機能不全Eustachian tube dysfunction 耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction）Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全） の項（耳痛otalgia 耳痛（otalgia）otalgia（耳痛） の鑑別）でも、約−270 daPaに高さ約0.4 mlの低いピークをもつティンパノグラム Tympanogram ティンパノグラム（Tympanogram） Tympanogram（ティンパノグラム） が示された（授業の2つの図で陰圧ピーク Negative-pressure peak 陰圧ピーク（Negative-pressure peak） Negative-pressure peak（陰圧ピーク） の位置が約−300と約−270とで異なる）。

型 Cを含むティンパノメトリー Tympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry） Tympanometry（ティンパノメトリー） 所見は症状・耳鏡所見Otoscopic finding耳鏡所見（Otoscopic finding）Otoscopic finding（耳鏡所見）・他の耳管機能 Eustachian tube function 耳管機能（Eustachian tube function） Eustachian tube function（耳管機能） 評価と合わせて解釈する。⁴

客観的聴力検査の位置づけ

• 耳音響放射otoacoustic emissions, OAE 耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE）otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射） ：外有毛細胞 outer hair cell 外有毛細胞（outer hair cell） outer hair cell（外有毛細胞） 機能を反映する。新生児スクリーニングnewborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング） に用いるが、外耳・中耳病変middle-ear lesion 中耳病変（middle-ear lesion）middle-ear lesion（中耳病変） でも消失する。
• 聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA) 聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応） ：音刺激後の第VIII脳神経 cranial nerve VIII 第VIII脳神経（cranial nerve VIII） cranial nerve VIII（第VIII脳神経） 〜脳幹の電位と潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） を測る。
• 聴性定常反応auditory steady-state response (ASSR) 聴性定常反応（auditory steady-state response (ASSR)）auditory steady-state response (ASSR)（聴性定常反応） ：反復変調音への定常反応を統計的に検出し、周波数別閾値Frequency-specific threshold 周波数別閾値（Frequency-specific threshold）Frequency-specific threshold（周波数別閾値） 推定に使う。
• 蝸電図・皮質誘発反応 evoked response 誘発反応（evoked response） evoked response（誘発反応） ：授業資料は電気的反応として蝸電図、聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA)聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応）、皮質反応cortical reaction 皮質反応（cortical reaction）cortical reaction（皮質反応） を並べる。蝸牛・聴神経auditory nerve 聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経） の電位を測るのが蝸電図、より高位 high 高位（high） high（高位） の聴覚路 auditory pathway 聴覚路（auditory pathway） auditory pathway（聴覚路） をみるのが皮質誘発反応 evoked response 誘発反応（evoked response） evoked response（誘発反応） である。
• 音響反射acoustic reflex 音響反射（acoustic reflex）acoustic reflex（音響反射） ：強大音によるアブミ骨筋反射 stapedial reflex アブミ骨筋反射（stapedial reflex） stapedial reflex（アブミ骨筋反射） を記録し、中耳・第VIII脳神経cranial nerve VIII第VIII脳神経（cranial nerve VIII）cranial nerve VIII（第VIII脳神経）・脳幹・第VII脳神経経路を評価する。反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） は、強大音 → 蝸牛神経cochlear nerve蝸牛神経（cochlear nerve）cochlear nerve（蝸牛神経） → 蝸牛神経核cochlear nuclei蝸牛神経核（cochlear nuclei）cochlear nuclei（蝸牛神経核） → 顔面神経運動核 motor nuclei運動核（motor nuclei） motor nuclei（運動核） → 顔面神経 → アブミ骨筋神経nerve to stapedius アブミ骨筋神経（nerve to stapedius）nerve to stapedius（アブミ骨筋神経） （アブミ骨筋stapediusアブミ骨筋（stapedius）stapedius（アブミ骨筋））である。

授業資料の音響反射 acoustic reflex 音響反射（acoustic reflex） acoustic reflex（音響反射） の記録例は、226 Hzのプローブ音 probe tone プローブ音（probe tone） probe tone（プローブ音） を用い、2000 Hzの刺激を90・95・100 dB HLと上げるたびに現れる反射（コンプライアンス変化は約0.03・0.06・0.08 ml）と、1000 Hzの刺激を90・100・110 dB HLと上げても明らかな反射が見られない記録の2つである。授業資料は、反射が消失する病態として、高度難聴severe hearing loss高度難聴（severe hearing loss）severe hearing loss（高度難聴）、後迷路病変retrocochlear lesion 後迷路病変（retrocochlear lesion）retrocochlear lesion（後迷路病変） （前庭神経鞘腫vestibular schwannoma前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma）vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫））、脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変）、顔面神経障害facial nerve injury顔面神経障害（facial nerve injury）facial nerve injury（顔面神経障害）、耳硬化症otosclerosis 耳硬化症（otosclerosis）otosclerosis（耳硬化症） を挙げる。

客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 反応が得られても聴覚路 auditory pathway 聴覚路（auditory pathway） auditory pathway（聴覚路） 全体の正常を意味しない。特に聴性定常反応 auditory steady-state response (ASSR) 聴性定常反応（auditory steady-state response (ASSR)） auditory steady-state response (ASSR)（聴性定常反応） による閾値推定は、聴性脳幹反応auditory brainstem response (ABR / BERA) 聴性脳幹反応（auditory brainstem response (ABR / BERA)）auditory brainstem response (ABR / BERA)（聴性脳幹反応） や耳音響放射 otoacoustic emissions, OAE耳音響放射（otoacoustic emissions, OAE） otoacoustic emissions, OAE（耳音響放射）、可能なら行動聴力検査 behavioral audiometry 行動聴力検査（behavioral audiometry） behavioral audiometry（行動聴力検査） でクロスチェックする。⁵

まとめ

• 純音聴力検査pure-tone audiometry 純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査） は気導 air conduction (AC) 気導（air conduction (AC)） air conduction (AC)（気導） （AC）・骨導bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)）bone conduction (BC)（骨導） （BC）と気骨導差 air-bone gap 気骨導差（air-bone gap） air-bone gap（気骨導差） から伝音難聴 conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss） conductive hearing loss（伝音難聴）、感音難聴、混合性難聴mixed hearing loss 混合性難聴（mixed hearing loss）mixed hearing loss（混合性難聴） を分類する。
• ティンパノメトリーTympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー） は聴力そのものではなく、中耳圧と可動性を調べる検査である。
• 型 Bは外耳道容積 ear-canal volume外耳道容積（ear-canal volume） ear-canal volume（外耳道容積）、型 Cは臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と組み合わせて解釈する。