Anesthesiology · B-12

麻酔・集中治療における超音波の役割

The role of ultrasound in anesthesiology and intensive care

前提：正常: パルスエコー原理超音波検査の画像表示モードドプラ効果とドプラ偏移
画像所見: 超音波エコー輝度

🧠 全体像：ポイントオブケア超音波point-of-care ultrasound, POCUSポイントオブケア超音波（point-of-care ultrasound, POCUS）point-of-care ultrasound, POCUS（ポイントオブケア超音波）は、循環不全の患者を心臓、循環血液量・体腔、動脈・静脈に分けて反復評価する道具tool道具（tool）tool（道具）である。単一所見で診断を確定せず、病歴・診察・血行動態と統合して次の処置を決める。

POCUSの原則

検査前に「心タンポナーデか」「左室収縮は低下しているか」のような臨床疑問を定める。
プローブのマーカー、画面方向、深度、ゲインgainゲイン（gain）gain（ゲイン）、焦点を確認し、異なる断面で所見を再現する。
所見は患者の状態とともに変化するため、輸液・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・換気・ドレナージ後に再評価する。
POCUSは焦点を絞ったベッドサイド検査であり、必要な包括的心エコー、CT、血管検査を置き換えない。
心停止中は胸骨圧迫の中断を延長しない。画像取得の準備を圧迫中に行い、リズム確認の短い中断内で評価する。

基本的なプローブ選択

プローブ	特徴	主な用途
セクタ型プローブphased arrayセクタ型プローブ（phased array）phased array（セクタ型プローブ）	小さな接地foot strike接地（foot strike）foot strike（接地）面、深部観察	心臓、胸水、腹腔内液体
コンベックス型プローブconvex (curvilinear) probeコンベックス型プローブ（convex (curvilinear) probe）convex (curvilinear) probe（コンベックス型プローブ）	広い視野、中〜深部	腹部、eFAST、腎・膀胱
リニア型プローブlinear probeリニア型プローブ（linear probe）linear probe（リニア型プローブ）	高周波high frequency高周波（high frequency）high frequency（高周波）、高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）、浅部	血管、胸膜、末梢神経、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）穿刺

ショックの統合評価（RUSH）

迅速超音波ショック評価Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension, RUSH迅速超音波ショック評価（Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension, RUSH）Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension, RUSH（迅速超音波ショック評価）は、心臓・循環血液量と体腔・動脈と静脈を系統的に調べる枠組みである。

flowchart TD
    A["低血圧・ショック"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pump'>心臓</span>"]
    A --> C["循環血液量・体腔（tank）"]
    A --> D["大動脈・静脈（pipes）"]
    B --> E["左室機能・右室負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>"]
    C --> F["IVC・肺・腹腔内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fluid (e.g. FAST exam finding)'>自由液</span>"]
    D --> G["大動脈病変・DVT"]
    E --> H["臨床像と統合して治療"]
    F --> H
    G --> H
    H --> I["介入後に反復POCUS"]

心臓

傍胸骨長軸・短軸、心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）四腔、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）四腔像four-chamber view (echocardiography)四腔像（four-chamber view (echocardiography)）four-chamber view (echocardiography)（四腔像）を組み合わせる。

所見	示唆する病態	注意点
小さく過収縮hypercontractility過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮）する左室	低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）、血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）ショック	敗血症初期などでも見られ、輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）そのものではない
全体的な左室収縮低下	心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）	慢性心機能低下との区別が必要
心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）＋右房収縮期／右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）期虚脱	心タンポナーデ	陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）、肺高血圧、容量状態で所見が変化する
右室拡大・中隔扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）	急性右室圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）、肺塞栓など	肺塞栓に特異的ではなく、単独で確定・除外しない

循環血液量・胸腹腔

下大静脈の径と呼吸性変動respiratory variation呼吸性変動（respiratory variation）respiratory variation（呼吸性変動）は右房圧right atrial pressure右房圧（right atrial pressure）right atrial pressure（右房圧）の手掛かりになるが、人工呼吸、右心不全、腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）、自発呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）に強く影響される。IVC単独で輸液を決めない。
eFASTでは右上腹部、左上腹部、骨盤、心嚢、胸腔を観察し、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の自由液free fluid (e.g. FAST exam finding)自由液（free fluid (e.g. FAST exam finding)）free fluid (e.g. FAST exam finding)（自由液）・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）・気胸を検索する。
肺水腫では両側多発BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）を認めやすい。局所BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）は肺炎、挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）などでも生じる。

大動脈・静脈

腹部大動脈を心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）から分岐部まで走査scanning走査（scanning）scanning（走査）し、瘤径、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、周囲液体を評価する。大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）の除外にはCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）などが必要である。
総大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）から膝窩静脈popliteal vein膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈）まで圧迫し、非圧縮性incompressibility非圧縮性（incompressibility）incompressibility（非圧縮性）血栓を検索する。二点法two-point (compression ultrasound method, e.g. DVT screening)二点法（two-point (compression ultrasound method, e.g. DVT screening)）two-point (compression ultrasound method, e.g. DVT screening)（二点法）で陰性でも臨床疑いが高ければ全下肢検査や再検を行う。

ショック型ごとの典型的組合せ

病態	心臓	循環血液量・体腔	血管・肺
低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）	小さく過収縮hypercontractility過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮）する心室	IVC虚脱、外傷なら腹腔内自由液free fluid (e.g. FAST exam finding)自由液（free fluid (e.g. FAST exam finding)）free fluid (e.g. FAST exam finding)（自由液）	DVTは通常なし、肺はAライン優位
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）	左室収縮低下、または重症弁膜症	IVC拡張	両側BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）・胸水を伴い得る
心タンポナーデ	心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、右房・右室虚脱	IVC拡張	他の閉塞原因を検索
肺塞栓	右室拡大・圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）	IVC拡張	下肢DVTが診断を支持、肺所見は非特異的
血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）	早期は過収縮hypercontractility過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮）、後期は収縮低下もある	IVC所見は可変	感染源に応じ肺・腹部所見

これは典型像であり、混合性ショックmixed shock混合性ショック（mixed shock）mixed shock（混合性ショック）、人工呼吸、慢性心疾患では一致しない。所見の組合せと介入への反応で解釈する。

肺超音波

正常像と間質性病変

肋骨陰影の間に高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）の胸膜線pleural line胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線）があり、呼吸に同期した肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）を認める。
Aラインは胸膜線pleural line胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線）と等間隔に現れる水平反射で、含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）肺を示す。
BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）は胸膜線pleural line胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線）から画面下端まで伸び、肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）とともに動く垂直アーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）である。両側びまん性に増加すれば肺水分増加を支持する。

気胸

所見	意味
肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）の消失	気胸を疑うが、無呼吸、胸膜癒着、主気管支main bronchus主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支）挿管でも消失する
Mモードのバーコード／成層圏徴候（barcode／stratosphere sign）	胸壁と胸膜下が同じ水平線状となり、滑走gliding滑走（gliding）gliding（滑走）消失を示す
BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）の存在	その観察点の気胸をほぼ否定する
肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）	肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）の有無が切り替わる境界で、気胸に特異度が高い

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）が臨床的に明らかで血行動態が不安定なら、画像確認のため減圧を遅らせない。

CAUSEプロトコル

心停止超音波評価Cardiac Arrest UltraSound Exam, CAUSE心停止超音波評価（Cardiac Arrest UltraSound Exam, CAUSE）Cardiac Arrest UltraSound Exam, CAUSE（心停止超音波評価）は、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）と心臓像を短時間で確認する考え方である。

flowchart TD
    A["胸骨圧迫中に画像取得を準備"] --> B["リズム確認時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric'>心窩部</span>または傍胸骨像"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>・心室運動・右室負荷を確認"]
    C --> D["圧迫を直ちに再開"]
    D --> E["可逆的原因の治療へ統合"]

心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）と右心虚脱はタンポナーデを示唆する。
右室拡大は肺塞栓を示唆し得るが、心停止そのものでも生じるため単独診断に用いない。
心臓運動が見えない所見だけで蘇生中止を決めない。

手技ガイド

中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）穿刺では、穿刺前に静脈の圧縮性craniotabes圧縮性（craniotabes）craniotabes（圧縮性）、動脈との位置関係、血栓を確認し、針先を連続的に描出する。
末梢神経ブロックperipheral nerve block末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック）では神経、筋膜、血管、胸膜を同定し、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）の広がりと注入抵抗を監視する。
動脈ライン、胸腔・腹腔穿刺でもリアルタイムガイドは成功率を上げ、合併症を減らす。
超音波を用いても無菌操作aseptic technique無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作）、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）中毒予防、術後合併症確認は省略しない。

参考ガイドライン

まとめ

POCUSは心臓・循環血液量と体腔・動脈と静脈を系統的に評価し、介入後に反復する。
IVC、右室拡大、肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）消失などの単一所見だけで病態を確定しない。
RUSHはショックの鑑別、CAUSatypia of undetermined significanceAUS（atypia of undetermined significance）atypia of undetermined significance（AUS）Eは蘇生中の可逆的原因検索を補助する。
POCUSのために胸骨圧迫や緊急処置を遅らせず、必要な正式画像検査へつなげる。