生命を脅かす電解質異常（Na・K・Ca）の補正

🧠 全体像：生命を脅かす電解質異常では、検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）の大小だけでなく、神経症状・不整脈・発症速度を評価する。まず膜電位や脳浮腫に直結する緊急症状を治療し、次に過剰補正を防ぐ頻回モニタリングを行い、最後に水分出納・腎機能・薬剤・内分泌疾患という原因を修正する。

共通する初期対応

flowchart TD
    A["重篤な電解質異常"] --> B["ABCDE・心電図・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    B --> C["採血を再確認し偽性異常を除外"]
    C --> D["けいれん・不整脈・ショックを直ちに治療"]
    D --> E["急性か慢性か・腎機能・薬剤を評価"]
    E --> F["目標補正量を設定"]
    F --> G["頻回再検で投与を調整"]

• 血清電解質、血糖、腎機能、血清浸透圧、Mg、リン、酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）を確認する。
• 溶血による偽性高K血症pseudohyperkalemia偽性高K血症（pseudohyperkalemia）pseudohyperkalemia（偽性高K血症）、高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・高蛋白血症による測定法依存の偽性低Na血症pseudohyponatremia偽性低Na血症（pseudohyponatremia）pseudohyponatremia（偽性低Na血症）を除外する。
• Na異常では尿浸透圧と尿Na、K異常では薬剤・腎機能・酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）、Ca異常ではアルブミンまたはイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを評価する。
• 投与量と補正速度は体格、腎機能、尿量、併存症で変わる。定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な持続速度を放置せず、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）環境で再検して調整する。

低Na血症

血清Na <135 mmol/Lを低Na血症と呼ぶ。症状は絶対値だけでなく低下速度に依存し、急性低下では脳浮腫、慢性例の急速補正では浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）が問題となる。

症状と緊急度

重症または中等症状があれば、Na値や推定持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）より症状を優先して高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を投与する。

診断の流れ

flowchart TD
    A["低Na血症"] --> B["血清浸透圧"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonicity'>高張性</span>：高血糖など"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>：偽性を考慮"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic hyponatremia'>低張性低Na血症</span>"]
    E --> F["尿浸透圧が低い"]
    E --> G["尿浸透圧が高い"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>・低solute摂取"]
    G --> I["循環血液量と尿Naを評価"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・SIADH・心不全などを鑑別"]

不適切抗利尿症候群syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD不適切抗利尿症候群（syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD）syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD（不適切抗利尿症候群）は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、副腎不全、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、腎不全、利尿薬の影響を除外する。

症候性低Na血症の緊急治療

1. 3% NaCl 150 mLを20分で静注する。
2. Naを測定し、症状改善または最初の1時間で約5 mmol/L上昇するまで、最大2回追加する。
3. 目標に達したら高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を止め、原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）へ移る。
4. Naと尿量を頻回に監視する。急な水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）は過剰補正の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）である。

補正上限は原則として最初の24時間で10 mmol/L以内、その後は24時間ごとに8 mmol/L以内とする。Na ≤105 mmol/L、低K血症、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、進行肝疾患などODS高リスクでは、24時間8 mmol/L以内をより厳格に守る。

過剰補正が起きたら高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）と原因治療を中止し、専門医と連携してデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）（desmopressin：DDAVP）と5%ブドウ糖液による再低下を検討する。

原因別治療

• 低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）：等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で循環を回復する。原因が解除されると水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）でNaが急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）し得る。
• SIAD：原因薬中止、基礎疾患治療、水分制限を基本とする。重症急性期にバプタン系薬vaptansバプタン系薬（vaptans）vaptans（バプタン系薬）を用いない。
• 心不全・肝硬変：水分・Na制限と基礎疾患治療を行い、利尿薬を個別化する。
• 低K血症の補正自体も血清Naを上昇させるため、総補正量に含める。

高Na血症

高Na血症は、Na過剰より自由水欠乏free water deficit自由水欠乏（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏）で起こることが多い。口渇・飲水不能、意識障害、乳幼児・高齢者、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）が危険因子である。

原因

尿量と尿浸透圧を確認する。多尿かつ低張hypotonic低張（hypotonic）hypotonic（低張）尿なら尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）を疑い、薬剤、K、Ca、下垂体・腎疾患を評価する。

治療

• ショックや著明な循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）があれば、Na値にかかわらずまず等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で灌流を回復する。
• その後は経口・経腸水、5%ブドウ糖液、低張hypotonic低張（hypotonic）hypotonic（低張）食塩水などで自由水free water自由水（free water）free water（自由水）を補う。
• 水欠乏量deficit欠乏量（deficit）deficit（欠乏量）の概算は 総体水分量 ×（実測Na / 140 − 1） だが、継続損失を加え、実測Naで投与量を修正する。
• 慢性または発症時刻不明では、通常10〜12 mmol/L/日以下を目安に緩徐に補正する。急性Na負荷は専門管理下でより速い補正が必要な場合がある。
• 初期は2〜4時間ごとにNa、尿量、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を確認する。糖尿病性尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）にはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）には原因除去と個別の水・利尿薬管理を行う。

低K血症

血清K <3.5 mmol/Lで、<2.5 mmol/L、症状、不整脈、急速低下は重症である。

原因と所見

筋力低下、麻痺、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、イレウス、不整脈を来す。ECGではT波平低化、ST低下、U波U waveU波（U wave）U wave（U波）、QT様延長、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）を認める。

治療

• 軽症で消化管が使える場合は経口KClを優先する。
• K <2.5 mmol/L、症状、不整脈、経口不能では静注KClを行う。必ず輸液ポンプinfusion pumps輸液ポンプ（infusion pumps）infusion pumps（輸液ポンプ）を用い、濃度・速度・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）は施設プロトコルに従う。
• 一般病棟の末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）では通常10 mmol/時程度までとし、より速い補正は中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）、連続心電図、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）下でのみ行う。
• 高濃度Kを直接静注しない。腎機能・尿量を確認し、2〜4時間ごとにKを再検する。
• 低Mg血症があるとK補正が効きにくいため、Mgも補正する。

高K血症

高K血症は致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）を来す。上昇速度、ECG変化、筋力低下、腎不全の有無が緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。

原因

偽性高K血症pseudohyperkalemia偽性高K血症（pseudohyperkalemia）pseudohyperkalemia（偽性高K血症）を疑って再採血する場合も、ECG変化または循環不安定があれば確認結果を待たず治療する。

ECG所見

尖鋭T波peaked T wave尖鋭T波（peaked T wave）peaked T wave（尖鋭T波）、PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）、P波消失、QRS幅延長、正弦波様波形sine-wave pattern正弦波様波形（sine-wave pattern）sine-wave pattern（正弦波様波形）、心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）、心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）へ進行する。ただしK値とECG変化は一致せず、正常ECGでも重症高K血症を否定できない。

flowchart TD
    A["高K血症"] --> B["ECG・連続モニター"]
    B --> C["ECG変化あり"]
    B --> D["K 6.5以上または重症"]
    C --> E["静注Caで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioprotection'>心筋保護</span>"]
    D --> F["インスリン＋ブドウ糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salbutamol'>サルブタモール</span>"]
    E --> F
    F --> G["K除去：利尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='potassium binder'>K吸着薬</span>・透析"]
    G --> H["Kと血糖を頻回再検"]

1. 心筋膜の安定化

ECG変化があれば、10%グルコン酸カルシウムcalcium gluconateグルコン酸カルシウム（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸カルシウム）30 mLを10分、または10%塩化カルシウムcalcium chloride塩化カルシウム（calcium chloride）calcium chloride（塩化カルシウム）10 mLを5分で静注する。周心停止では中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）投与可能な塩化カルシウムcalcium chloride塩化カルシウム（calcium chloride）calcium chloride（塩化カルシウム）が選ばれる。5〜10分でECG改善がなければ再投与を検討する。CaはK値を下げない。

2. Kを細胞内へ移動

• レギュラーインスリンregular insulinレギュラーインスリン（regular insulin）regular insulin（レギュラーインスリン）10単位＋ブドウ糖25 gを静注する。低血糖を防ぐため、開始前血糖 <7 mmol/Lでは10%ブドウ糖50 mL/時を5時間追加する。
• サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）10〜20 mgの吸入を併用できるが、単独治療にしない。
• NaHCO3は代謝性アシドーシスがない高K血症へ一律には投与しない。

3. 体外へKを除去

• 尿量が保たれ容量過剰があればループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）を検討する。
• ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムsodium zirconium cyclosilicateジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム（sodium zirconium cyclosilicate）sodium zirconium cyclosilicate（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム）またはパチロマーpatiromerパチロマー（patiromer）patiromer（パチロマー）は補助となるが、不整脈時の即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）治療を代替しない。
• 難治性、重症腎不全、持続するECG変化、組織崩壊tissue breakdown組織崩壊（tissue breakdown）tissue breakdown（組織崩壊）では緊急透析を早期に依頼する。維持透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）でK ≥6.5 mmol/Lは緊急透析の対象である。

Kは治療後1、2、4、6、24時間、血糖は少なくとも6時間にわたり頻回測定する。細胞内移動療法後の再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）に注意する。

低Ca血症

アルブミン補正Caには限界があるため、重症患者、酸塩基異常、大量輸血ではイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを優先する。

症状・原因

• 口周囲・四肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、けいれん、低血圧、QT延長、不整脈を来す。
• 原因は副甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、ビタミンD（vitamin D）欠乏、腎不全、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、敗血症、低Mg血症、クエン酸を含む大量輸血、薬剤である。
• クボステック徴候Chvostek signクボステック徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（クボステック徴候）とトルソー徴候Trousseau signトルソー徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（トルソー徴候）は神経筋興奮neuromuscular excitability神経筋興奮（neuromuscular excitability）neuromuscular excitability（神経筋興奮）性を示すが、感度・特異度に限界がある。

治療

• 重症症状または著明な低Ca血症では、10%グルコン酸カルシウムcalcium gluconateグルコン酸カルシウム（calcium gluconate）calcium gluconate（グルコン酸カルシウム）10〜20 mLを50〜100 mLの5%ブドウ糖または生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）で希釈し、10分程度かけて心電図監視下に静注する。
• 症状が持続する場合は、イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを反復測定しながら持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）へ移る。中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）では塩化カルシウムcalcium chloride塩化カルシウム（calcium chloride）calcium chloride（塩化カルシウム）を選択できるが、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）による組織障害に注意する。
• 低Mg血症を同時に補正し、原因に応じて活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）や経口Caを用いる。
• 重炭酸塩bicarbonate重炭酸塩（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸塩）やリン酸塩phosphateリン酸塩（phosphate）phosphate（リン酸塩）と同一ラインで混合しない。

高Ca血症

悪性腫瘍と原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）が主因である。脱水、多尿、腎障害、便秘、筋力低下、意識障害、短縮QT、不整脈を来す。

評価

• 補正Caまたはイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caで確認し、PTHを測定してPTH依存性・非依存性を分ける。
• 悪性腫瘍、ビタミンD過剰、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、長期不動を検索する。
• 重症度はCa値だけでなく、神経症状、腎障害、脱水、ECGで判断する。

治療

1. 0.9% NaClで循環血液量を回復する。速度は脱水、心・腎機能、尿量に合わせ、容量過剰を監視する。
2. ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）はCa低下目的に一律には用いず、輸液後の容量過剰に限って検討する。
3. 悪性腫瘍関連高Ca血症では、デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）またはゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）などの静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）を用いる。腎機能、低Ca血症リスク、可用性を踏まえて選択する。
4. 血清Ca >14 mg/dL（3.5 mmol/L）の重症例では、速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）のカルシトニンを抗骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）薬と初期併用するが、急速耐性tachyphylaxis急速耐性（tachyphylaxis）tachyphylaxis（急速耐性）のため48〜72時間に限定する。
5. 重症腎不全、心不全で十分な輸液ができない、または生命を脅かす難治例では低Ca透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）による透析を検討する。

参考ガイドライン

• Society for Endocrinology: 緊急 Management of 症候性 Hyponatraemia
• UK Kidney Association Clinical Practice Guideline: Hyperkalaemia
• Society for Endocrinology: 緊急 Management of Acute Hypercalcaemia
• International Task Force: 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） and Hypocalcaemia

まとめ

• Na異常では症状と発症速度を評価し、脳浮腫と過剰補正の両方を避ける。
• 症候性低Na血症symptomatic hyponatremia症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症）は3% NaClの間欠急速投与intermittent bolus間欠急速投与（intermittent bolus）intermittent bolus（間欠急速投与）で初期5 mmol/L上昇を目指し、その後の上限を厳守する。
• 高K血症ではCaによる心筋保護cardioprotection心筋保護（cardioprotection）cardioprotection（心筋保護）、細胞内移動、体外除去extracorporeal removal体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去）を並行し、再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）と低血糖を監視する。
• K補正では腎機能・尿量・Mgを、Ca補正ではイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Ca・Mg・原因疾患を同時に評価する。
• すべての重症電解質異常で、固定投与ではなく頻回採血と臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）による再調整が必須である。