Anesthesiology · B-14
麻酔科学I：周術期管理とリスク評価
Anesthesiology I.: Perioperative care and risk assessment
🧠 全体像：周術期評価perioperative assessment周術期評価（perioperative assessment）perioperative assessment（周術期評価）の目的は、患者を「手術可能／不可能」に二分することではない。手術の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、患者固有のリスク、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、機能予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を統合し、検査・治療最適化・麻酔計画・術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）場所を必要な範囲で決めることである。
周術期ケアの流れ
flowchart TD
A["手術が必要"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を判定"]
B --> C["病歴・診察・既往・薬剤"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical stress'>手術侵襲</span>と患者リスクを統合"]
D --> E["追加検査で管理が変わるか"]
E --> F["疾患・薬剤・栄養を最適化"]
F --> G["麻酔・鎮痛・術後監視を計画"]
G --> H["手術後の回復・合併症予防"]手術の緊急度
| 区分 | 意味 | 対応 |
|---|---|---|
| 緊急 | 数時間の遅延で生命・臓器が危険 | 蘇生と手術を並行し、検査で遅らせない |
| 準緊急urgent準緊急（urgent）urgent（準緊急）（urgent／time-sensitive） | 短い期間内に実施しないと予後悪化 | 修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）な問題だけを迅速に最適化 |
| 待機elective待機（elective）elective（待機） | 延期しても直ちに害がない | 評価・禁煙・栄養・慢性疾患管理を十分に行う |
緊急手術では不完全な情報下で進むことがある。誤嚥、出血、循環不安定、困難気道difficult airway困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道）を想定し、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・ICU・外科支援を準備する。
病歴と身体診察
必ず確認する病歴
- 手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、麻酔歴、挿管困難、術後悪心・嘔吐postoperative nausea and vomiting (PONV)術後悪心・嘔吐（postoperative nausea and vomiting (PONV)）postoperative nausea and vomiting (PONV)（術後悪心・嘔吐）（postoperative nausea and vomiting：PONV）、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）の本人・家族歴。
- 心血管、呼吸器、腎、肝、内分泌、神経、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）。
- 胸痛、失神、呼吸困難、感染、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、妊娠可能性。
- 処方薬、一般用薬、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、抗凝固薬、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、糖尿病薬antidiabetics糖尿病薬（antidiabetics）antidiabetics（糖尿病薬）、アレルギーと反応内容。
- 喫煙、アルコール、依存性薬物、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知、栄養、社会的social社会的（social）social（社会的）支援。
気道評価
| 評価 | 内容 |
|---|---|
| マランパチ分類Mallampati classificationマランパチ分類（Mallampati classification）Mallampati classification（マランパチ分類） | 開口時の口腔咽頭構造。単独予測能は不十分 |
| 開口・顎運動 | 3横指finger-breadth横指（finger-breadth）finger-breadth（横指）程度の開口、下顎前方移動、歯列・義歯 |
| 甲状頤距離thyromental distance甲状頤距離（thyromental distance）thyromental distance（甲状頤距離） | 短い場合に喉頭展開困難を示唆 |
| 頸部 | 可動域、短頸、腫瘤、放射線・手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） |
| LEMON | 外観、3-3-2評価、マランパチ分類Mallampati classificationマランパチ分類（Mallampati classification）Mallampati classification（マランパチ分類）、閉塞、頸部可動性neck mobility頸部可動性（neck mobility）neck mobility（頸部可動性） |
困難マスク換気mask ventilationマスク換気（mask ventilation）mask ventilation（マスク換気）、声門上Supraglottic声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上）器具、喉頭展開、気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）、前頸部気道確保を別々に予測し、救済計画と覚醒下挿管の必要性を検討する。
リスク層別化
ASA身体状態分類
| 分類 | 概要 |
|---|---|
| ASA I | 健康な患者 |
| ASA II | 軽度の全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） |
| ASA III | 重度の全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） |
| ASA IV | 生命を常に脅かす重度全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） |
| ASA V | 手術なしでは生存困難な瀕死moribund瀕死（moribund）moribund（瀕死）患者 |
| ASA VI | 臓器提供を目的とする脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）患者 |
緊急手術にはEを付記する。ASA-PSは全身状態の共通言語であり、手術固有リスクや個人の死亡率を単独で精密予測する尺度ではない。
心血管リスク
- 活動性急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、不安定な不整脈、非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）などが疑われれば、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と治療可能性を多職種で検討する。
- 改訂心リスク指数Revised Cardiac Risk Index, RCRI改訂心リスク指数（Revised Cardiac Risk Index, RCRI）Revised Cardiac Risk Index, RCRI（改訂心リスク指数）は高リスク手術、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心不全、脳血管疾患cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患）、インスリン治療糖尿病、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）を用いる。
- 4代謝当量（metabolic equivalents：METs）未満の機能容量低下はリスクを示唆する。階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）昇降能力だけでなく、Duke活動状態指数Duke Activity Status Index (DASI)Duke活動状態指数（Duke Activity Status Index (DASI)）Duke Activity Status Index (DASI)（Duke活動状態指数）など構造化評価を用いる。
- 心臓負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）は結果が手術延期、冠動脈評価、周術期管理を変える高リスク患者に限る。低リスク手術や良好な機能容量では一律に行わない。
呼吸器リスク
高齢、COPD、心不全、OSA、喫煙、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、上腹部・胸部手術thoracic surgery胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術）、長時間手術、緊急手術が術後肺合併症を増やす。Arozullah呼吸不全リスク指数やARISCATを補助に使い、禁煙、感染・気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）治療、肺拡張法、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を計画する。
術前検査
検査は病歴・診察・手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）から選び、異常結果で管理が変わる場合に行う。
| 検査 | 主な適応 |
|---|---|
| 血算 | 出血が予想される、貧血、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、重い慢性疾患 |
| 電解質・腎機能 | 腎疾患、糖尿病、利尿薬、体液異常、重大手術 |
| 凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） | 抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、肝疾患、出血歴。正常者のスクリーニングには不向き |
| ECG | 心血管疾患・症状または高リスク手術。低リスク無症候者では不要 |
| 胸部画像 | 新規心肺症状や既知疾患の変化。一律には撮影しない |
| 妊娠検査 | 結果が麻酔・手術判断を変え、本人が同意する場合 |
薬剤管理
一律の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）表ではなく、出血、血栓、低血圧、離脱、代謝性合併症のバランスで決める。
| 薬剤 | 一般的な考え方 |
|---|---|
| β遮断薬 | 慢性内服は継続。新規適応なら十分前から開始・滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、手術当日の開始は避ける |
| スタチン | 継続し、適応があれば開始を検討 |
| ACE阻害薬／ARB | 高血圧目的では高リスク手術前24時間休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）で低血圧を減らせる場合がある。HFrEFでは継続が妥当な場合がある |
| SGLT2阻害薬 | ケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）予防のためカナグリフロジンcanagliflozinカナグリフロジン（canagliflozin）canagliflozin（カナグリフロジン）・ダパグリフロジンdapagliflozinダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン）・エンパグリフロジンempagliflozinエンパグリフロジン（empagliflozin）empagliflozin（エンパグリフロジン）は3日前、エルツグリフロジンertugliflozinエルツグリフロジン（ertugliflozin）ertugliflozin（エルツグリフロジン）は4日前から中止 |
| インスリン | 絶食と手術時間に合わせ減量し、血糖・ケトンを監視。1型糖尿病で基礎インスリンbasal insulin基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン）を完全中止しない |
| GLP-1受容体作動薬 | 多くは継続可能。増量期、強い消化器症状、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）リスクでは24時間液体食、胃超音波、延期または満胃full stomach満胃（full stomach）full stomach（満胃）対策を個別化 |
| 抗凝固薬 | 薬剤、腎機能、出血リスク、神経軸手技、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）で休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）時期を決める。ヘパリン橋渡し（heparin bridging）は一律に行わない |
| 抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬） | 冠動脈ステントcoronary stent冠動脈ステント（coronary stent）coronary stent（冠動脈ステント）の種類・留置時期、手術出血、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を循環器・外科と共同判断 |
絶食と誤嚥リスク
健康な待機elective待機（elective）elective（待機）手術患者の最短絶食時間の目安を示す。
| 摂取物 | 最短時間 |
|---|---|
| 透明液 | 2時間 |
| 母乳 | 4時間 |
| 調製乳(prepared) infant formula調製乳（(prepared) infant formula）(prepared) infant formula（調製乳）・牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）・軽食 | 6時間 |
| 脂肪食・肉 | 8時間以上 |
透明液には水、果肉のないジュース、透明なお茶などを含む。妊娠、肥満、糖尿病性胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、腸閉塞、緊急手術、オピオイド使用では胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）を考え、迅速導入rapid-sequence induction迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入）または覚醒下管理などを計画する。必要以上の長時間絶食による脱水・不快を避ける。
周術期の予防と計画
手術前
- 貧血、感染、血糖、血圧、心不全、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）を可能な範囲で最適化する。
- フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）と低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）を評価し、待機elective待機（elective）elective（待機）可能ならプレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）、蛋白・エネルギー補給、禁煙を行う。
- 手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）は切開時に有効濃度となるよう投与し、薬剤・手術時間・出血量に応じ再投与する。
- 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）は患者・手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）を評価し、機械的／薬物予防を選ぶ。
術中・術後
- 麻酔法、気道、モニタリング、輸血、体温、体液、鎮痛・PONV予防を事前に共有する。
- 術後は回復室post-anesthesia care unit, PACU回復室（post-anesthesia care unit, PACU）post-anesthesia care unit, PACU（回復室）で気道、呼吸、循環、意識、疼痛、悪心、出血、体温を評価する。
- 高リスク患者はHDUhigh-dependency unitHDU（high-dependency unit）high-dependency unit（HDU）／ICU、遠隔心電図監視telemetry遠隔心電図監視（telemetry）telemetry（遠隔心電図監視）、持続酸素化・換気監視を計画する。
- 多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、早期経口摂取、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、せん妄予防を回復強化enhanced recovery回復強化（enhanced recovery）enhanced recovery（回復強化）へ組み込む。
参考ガイドライン
- 2024 AHA/ACC Guideline for Perioperative Cardiovascular Management
- ASA Practice Guidelines for Preoperative Fasting
- ASA: GLP-1 Drugs and Surgery
まとめ
- 手術の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、患者リスク、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、機能容量を段階的に統合する。
- 術前検査Preoperative testing術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査）は結果が管理を変える場合に選択し、一律の一括検査を避ける。
- 気道、薬剤、絶食、抗血栓、術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）場所を患者ごとに計画する。
- 周術期ケアは手術前の最適化から術後の鎮痛・離床・合併症予防まで連続している。