Anesthesiology · B-15

麻酔科学II：前投薬

Anesthesiology II.: Premedication

前提：病態: ベンゾジアゼピン制吐薬・消化管運動促進薬ムスカリン受容体遮断薬

🧠 全体像：前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）は「全員に鎮静薬を投与すること」ではなく、不安、疼痛、誤嚥、PONV、感染など患者ごとの問題に対して、必要な介入を選ぶ過程である。説明と安心できる環境も重要な前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）であり、薬の利益が呼吸抑制・せん妄・誤嚥リスクを上回る場合だけ用いる。

前投薬の目的

目的	介入例	注意点
不安軽減・健忘	説明、同伴、ベンゾジアゼピン	高齢、OSA、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）で過鎮静oversedation過鎮静（oversedation）oversedation（過鎮静）・せん妄
術前鎮痛	アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、NSAID、選択的ブロックselective nerve block選択的ブロック（selective nerve block）selective nerve block（選択的ブロック）	腎機能、出血、アレルギーを確認
PONV予防	デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬）など	リスク因子に応じ異なる機序を組み合わせる
誤嚥リスク低減	H2拮抗薬、PPI、非粒子性制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）、消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）	高リスク患者に選択し、気道戦略を代替しない
分泌・迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射）抑制	アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、グリコピロレートglycopyrrolateグリコピロレート（glycopyrrolate）glycopyrrolate（グリコピロレート）	一律投与せず、適応を限定する
挿管時交感神経反応の抑制	十分な催眠hypnosis催眠（hypnosis）hypnosis（催眠）・鎮痛、選択例でエスモロールesmololエスモロール（esmolol）esmolol（エスモロール）やα2作動薬	低血圧・徐脈を避け、一律には投与しない
手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）予防	手術に適した抗菌薬	切開前に有効濃度を確保する

患者別の選択

flowchart TD
    A["術前患者"] --> B["不安・疼痛・PONV・誤嚥を評価"]
    B --> C["非薬物介入で十分"]
    B --> D["薬物介入の利益が大きい"]
    C --> E["説明・環境調整・再評価"]
    D --> F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>を選択"]
    F --> G["呼吸・意識・循環を監視"]

不安と鎮静

手術・麻酔の流れを具体的に説明し、質問に答え、患者の希望を確認する。
ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）などのベンゾジアゼピンは健忘と抗不安anxiolysis抗不安（anxiolysis）anxiolysis（抗不安）に有効だが、用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）の呼吸抑制、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、低血圧、せん妄を起こす。
高齢者、OSA、呼吸不全、重症患者、オピオイド併用では減量または回避する。投与後は監視と気道管理手段を確保する。
小児では年齢・発達に応じて保護者同伴、注意転換distraction注意転換（distraction）distraction（注意転換）、経口・経鼻薬を個別化する。

鎮痛

予測される痛みに応じ、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、NSAID／COX-2阻害薬、局所・区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）を多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）として計画する。
強い痛みや慢性オピオイド使用では周術期疼痛チームと計画する。
術前オピオイドの一律投与は呼吸抑制、悪心、鎮静を増やすため避け、必要時に監視下で滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。

PONV予防

女性、非喫煙、PONV／乗り物酔いmotion sickness乗り物酔い（motion sickness）motion sickness（乗り物酔い）歴、術後オピオイド使用などからリスクを評価する。

基礎リスクbaseline risk基礎リスク（baseline risk）baseline risk（基礎リスク）を減らすため、適切な補液、オピオイド節減、可能ならプロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）による全静脈麻酔total intravenous anesthesia, TIVA全静脈麻酔（total intravenous anesthesia, TIVA）total intravenous anesthesia, TIVA（全静脈麻酔）を検討する。
中等度以上のリスクではデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）など異なる作用機序の薬を併用する。
救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）では予防に用いた薬と異なる薬効群を選ぶ。

誤嚥予防

健康な待機elective待機（elective）elective（待機）手術患者に酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）や消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）を一律投与しない。
腸閉塞、症候性胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）、妊娠、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、緊急手術などでは、非粒子性制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）、H2拮抗薬／PPI、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）を状況に応じて検討する。
薬物予防を行っても、適切な絶食確認、胃内容評価、迅速導入rapid-sequence induction迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入）などの誤嚥対策は必要である。

抗コリン薬

グリコピロレートglycopyrrolateグリコピロレート（glycopyrrolate）glycopyrrolate（グリコピロレート）やアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）は、分泌過多、強い迷走神経反射vagal reflex迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射）の予測、特定の小児・気道手技などに選択する。
口渇、頻脈、尿閉、せん妄を起こし得るため、一律の分泌抑制には用いない。眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）への影響は閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）（狭隅角眼）に限った問題で、散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）による瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）が急性発作を誘発しうる。開放隅角緑内障open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）は禁忌ではなく、日本でも2019年に添付文書の禁忌が「緑内障」から「閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）」へ改められている。
ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）による神経筋遮断neuromuscular blockade神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断）拮抗時は、ムスカリン作用muscarinic effectムスカリン作用（muscarinic effect）muscarinic effect（ムスカリン作用）を抑える薬として別目的で併用する。

投与前の安全確認

患者識別、薬剤アレルギー、絶食、妊娠可能性を確認する。
既存の鎮静薬・オピオイド・アルコール、OSA、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、肝腎機能を確認する。
投与後の移送方法、転倒予防、監視、酸素・吸引・換気手段を確保する。
薬剤名、量、時刻、効果と副作用を記録し、手術室チームへ引き継ぐ。

まとめ

前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）は目的別・患者別に選び、一律の多剤投与を避ける。
説明と不安軽減、多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、PONVリスク低減が基本である。
ベンゾジアゼピンとオピオイドは呼吸抑制・せん妄リスクを評価し、最小有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）を監視下で用いる。
誤嚥予防薬は高リスク例に選択し、気道管理計画の代わりにしない。