非冠動脈性構造的心疾患へのカテーテル治療

🧠 全体像：構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）へのカテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）は開心術open-heart surgery開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術）が困難な患者などで、カテーテルを用いて弁を置換・修復し、または左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）を閉鎖する低侵襲治療である。

経カテーテル的大動脈弁留置術

主な対象は介入適応のある重症大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）である。TAVIと外科的大動脈弁置換術surgical aortic valve replacement外科的大動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement）surgical aortic valve replacement（外科的大動脈弁置換術）の選択は年齢、余命、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、解剖、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、患者希望をハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で統合する。大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）からシースsheathシース（sheath）sheath（シース）とガイドワイヤーguidewireガイドワイヤー（guidewire）guidewire（ガイドワイヤー）を入れ、大動脈を介してLVへ進め、圧縮compaction圧縮（compaction）compaction（圧縮）した生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）を自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）内に展開する。¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral access'>大腿動脈アクセス</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guidewire'>ガイドワイヤー</span>を大動脈弁越しにLVへ"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon predilation'>必要時バルーン前拡張</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compaction'>圧縮</span>した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bioprosthetic valve'>生体弁</span>を配置"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon-expandable'>バルーン拡張型</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-expanding'>自己拡張型</span>の弁を展開"]

TAVIの主なアクセスルートaccess routeアクセスルート（access route）access route（アクセスルート）を比較すると次のようになる。

バルーン弁形成術balloon valvuloplastyバルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術）は必須工程とは限らず、デバイスにはバルーン拡張型balloon-expandableバルーン拡張型（balloon-expandable）balloon-expandable（バルーン拡張型）と自己拡張型self-expanding自己拡張型（self-expanding）self-expanding（自己拡張型）がある。

合併症は死亡、脳卒中、弁輪破裂annular rupture弁輪破裂（annular rupture）annular rupture（弁輪破裂）、出血に加え、血管合併症vascular complication血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症）、弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）、伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）・ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）植込み、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）などである。

経カテーテル的僧帽弁修復術

経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER)経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術）は僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）の両弁尖leaflet両弁尖（leaflet）leaflet（両弁尖）を接合して逆流を減らす経カテーテル僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）修復術repair修復術（repair）repair（修復術）である。適切な解剖をもつ重症僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）で、外科手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）が高い原発性MR、または十分な薬物・デバイス治療後も症候性の選択された二次性MRなどをハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で検討する。把持部の高度石灰化、活動性心内膜炎、有意な僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）などでは不適となりうるため、術前画像で弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）・弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）・圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）を評価する。大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）から経中隔的に進め、TEEで誘導して留置する。^{1 2}

⚠️ 経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER)経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術）は弁を置換せず、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）を接合して逆流を減らす修復術repair修復術（repair）repair（修復術）である。

合併症は血管・心臓損傷、クリップ逸脱clip dislodgementクリップ逸脱（clip dislodgement）clip dislodgement（クリップ逸脱）、MI、感染、死亡、脳卒中である。

左心耳閉鎖術

非弁膜症性AFnon-valvular atrial fibrillation非弁膜症性AF（non-valvular atrial fibrillation）non-valvular atrial fibrillation（非弁膜症性AF）で血栓塞栓リスクがあり、長期抗凝固に非可逆的な禁忌がある患者、または高出血リスクのため代替を希望する選択例では、左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）（left atrial appendage closure、LAA closure）でLAA開口部を閉鎖することを検討する。抗凝固の第一選択を単純に置き換える手技ではなく、周術期・術後の抗血栓療法が可能かも評価する。鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）からカテーテルを入れ、心房中隔interatrial septum心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔）を越え、X線・造影剤・心エコー下にプラグデバイスplug deviceプラグデバイス（plug device）plug device（プラグデバイス）を展開する。時間とともにデバイス表面を組織が覆う。外科的閉鎖もある。³

左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）の合併症は心構造損傷、不完全閉鎖、デバイス逸脱device dislodgementデバイス逸脱（device dislodgement）device dislodgement（デバイス逸脱）、デバイス血栓device thrombusデバイス血栓（device thrombus）device thrombus（デバイス血栓）、死亡、脳卒中である。

3手技のカテーテルルート

カテーテルルートを比較すると、TAVIは動脈アクセスarterial access動脈アクセス（arterial access）arterial access（動脈アクセス）で大動脈弁へ向かうのに対し、経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER)経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術）/TEERと経皮的左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）は静脈アクセスvenous access静脈アクセス（venous access）venous access（静脈アクセス）から右房へ入り、心房中隔interatrial septum心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔）を穿刺して左房へ進む。

flowchart TD
  A["TAVI：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral artery'>大腿動脈</span>"] --> B["大動脈"] --> C["大動脈弁"]
  D["TEER：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral vein'>大腿静脈</span>"] --> E["RA"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transseptal puncture'>経中隔穿刺</span>"] --> G["LA"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve'>僧帽弁</span>尖"]
  I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='colpocleisis'>閉鎖術</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral vein'>大腿静脈</span>"] --> J["RA"] --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transseptal puncture'>経中隔穿刺</span>"] --> L["LA"] --> M["LAA開口部へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plug'>プラグ</span>展開"]

TEERではTEEで弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）の把持と残存MR・僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）を確認する。左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）ではデバイスの位置・圧縮compaction圧縮（compaction）compaction（圧縮）・シールsealシール（seal）seal（シール）を画像で確認し、留置後もデバイス周囲リークperi-device leakデバイス周囲リーク（peri-device leak）peri-device leak（デバイス周囲リーク）やデバイス関連血栓device-related thrombusデバイス関連血栓（device-related thrombus）device-related thrombus（デバイス関連血栓）をフォローする。

まとめ

• TAVIは大動脈弁を経カテーテル的に置換する。
• 経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER)経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術）は僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）尖を接合して修復する。
• 左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）は抗凝固困難なAF患者の塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）を目的とする。