大動脈弁狭窄症と大動脈弁閉鎖不全症の治療

🧠 全体像：大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）は「狭い出口を交換する」、大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症）は「逆流で拡大する左室を不可逆的に傷む前に介入する」と捉える。

大動脈弁狭窄症の治療

大動脈弁置換術

大動脈弁置換術aortic valve replacement大動脈弁置換術（aortic valve replacement）aortic valve replacement（大動脈弁置換術）は重症ASの根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）である。症候性重症AS、または無症候でも左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）低下、運動負荷での症状・異常血圧反応、超重症所見severe features重症所見（severe features）severe features（重症所見）などがあれば介入を検討する。中等度ASは、通常、別の心臓手術を同時に行う場合などを除き単独AVRの適応ではない。生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）は構造的弁劣化structural valve deterioration (SVD)構造的弁劣化（structural valve deterioration (SVD)）structural valve deterioration (SVD)（構造的弁劣化）を生じ得るが、高齢者では期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）に対する耐久性と長期抗凝固を避けられる利点から選ばれやすい。

経カテーテル的大動脈弁留置術

経カテーテル的大動脈弁留置術transcatheter aortic valve implantation (TAVI)経カテーテル的大動脈弁留置術（transcatheter aortic valve implantation (TAVI)）transcatheter aortic valve implantation (TAVI)（経カテーテル的大動脈弁留置術）は、ステントフレームstent frameステントフレーム（stent frame）stent frame（ステントフレーム）に載せた生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）を狭窄した自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）内へ展開し、石灰化した弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）を外側へ押し広げて固定する低侵襲治療である。アクセスルートaccess routeアクセスルート（access route）access route（アクセスルート）には、大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）から大動脈弁へ逆行する経大腿transfemoral経大腿（transfemoral）transfemoral（経大腿）、左室心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）から順行antegrade順行（antegrade）antegrade（順行）する経心尖transapical経心尖（transapical）transapical（経心尖）、上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）から直接入る経大動脈transaortic経大動脈（transaortic）transaortic（経大動脈）がある。現在は解剖学的に可能なら経大腿transfemoral経大腿（transfemoral）transfemoral（経大腿）アクセスが中心で、経心尖transapical経心尖（transapical）transapical（経心尖）／経大動脈transaortic経大動脈（transaortic）transaortic（経大動脈）アクセスは一般的な第一選択ではない。

TAVIはもはや高リスク・手術不能リスクだけに限定されない。年齢・期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、外科リスク、経大腿transfemoral経大腿（transfemoral）transfemoral（経大腿）アクセスの可否、二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）、大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）・冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、併施concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施）すべきCABGや他弁手術、将来の再介入をハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で統合してSAVRと選択する。¹

この判断表decision table判断表（decision table）decision table（判断表）の各項目は絶対適応ではない。たとえば開存したLIMAグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）は再開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）リスクを高めてTAVIを支持し得る一要素だが、単独で治療法を決めず、CTでアクセス・弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）・冠動脈起始高coronary height冠動脈起始高（coronary height）coronary height（冠動脈起始高）・グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）走行を評価する。

バルーン大動脈弁形成術と薬物療法

バルーン大動脈弁形成術balloon aortic valvuloplastyバルーン大動脈弁形成術（balloon aortic valvuloplasty）balloon aortic valvuloplasty（バルーン大動脈弁形成術）は、カテーテル先端の収縮させたバルーンを狭窄弁口へ置き、拡張して癒合・石灰化した弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）を押し広げる。画像の「拡張前→バルーン拡張balloon inflationバルーン拡張（balloon inflation）balloon inflation（バルーン拡張）→拡張後」は弁口が一時的に拡大することを示すが、生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）を留置するTAVIとは異なり弁を置換しないため再狭窄restenosis再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄）が多い。現在は主に不安定例のSAVR／TAVIまでの橋渡し、または根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）ができない選択例の一時的症状緩和として用いる。ASそのものを治す薬剤はなく、手術待機elective待機（elective）elective（待機）中の利尿薬も慎重な症状軽減にとどまる。¹

大動脈弁閉鎖不全症の治療

慢性ARでは心エコーで重症度、左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）、左室収縮末期end-systolic収縮末期（end-systolic）end-systolic（収縮末期）径とその経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追跡する。高血圧はACE阻害薬／ARBやジヒドロピリジン系dihydropyridinesジヒドロピリジン系（dihydropyridines）dihydropyridines（ジヒドロピリジン系）カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）などで治療し、うっ血にはループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）を用いる。ただし、これらは逆流そのものを根治せず、手術適応例のAVRを代替しない。ジゴキシンや硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）もARに一律に用いる薬剤ではなく、併存する不整脈・心不全・虚血など別の適応で判断する。

⭐ 症候性重症ARはLVEFにかかわらずAVRの適応となる。 無症候性重症ARでは、LVEF低下（ACC/AHAではLVEF ≤55%、ESCではLVEF ≤50%が代表的な介入基準）または高度左室拡大left ventricular dilation (enlargement)左室拡大（left ventricular dilation (enlargement)）left ventricular dilation (enlargement)（左室拡大）（LVESD >50 mmまたはLVESD index >25 mm/m²）を基にAVRを検討し、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な悪化も重視する。急性重症ARは緊急手術を要する。^{2 1}

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic valve disease'>大動脈弁疾患</span>"] --> B["AS：前方への流出障害"]
  A --> C["AR：左室への逆流"]
  B --> D["適応を満たす → AVR／高リスクならTAVI"]
  C --> E["症状・LV機能不全・LV拡大を評価"]
  E --> F["慢性重症 → AVR"]
  E --> G["急性重症 → 緊急手術"]

まとめ

• ASの根治はAVRで、年齢・期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）・外科リスク・アクセス・弁や大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）の解剖をハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で統合してSAVRとTAVIを選ぶ。
• バルーン弁形成術balloon valvuloplastyバルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術）と薬物療法は主に橋渡し・症状緩和である。
• ARは心エコーで左室を追跡し、急性重症例は緊急手術、慢性重症例は症状・EF・左室拡大left ventricular dilation (enlargement)左室拡大（left ventricular dilation (enlargement)）left ventricular dilation (enlargement)（左室拡大）を基にAVRを行う。