感染性心内膜炎の外科的治療

🧠 全体像：感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の手術適応は「心不全」「感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）」「塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）」の3本柱で考える。手術では感染組織を十分にデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）し、残った弁・弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）の損傷に応じて修復、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）、基部置換術root replacement基部置換術（root replacement）root replacement（基部置換術）を選ぶ。

三大手術適応

1. 心不全。
2. 感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）。
3. 塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）。

活動性IEでは、感染・壊死組織を十分にデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）したうえで、再建可能性を評価する。

手術を検討する状況

手術適応と、修復か置換かという術式選択は分けて考える。主な手術適応は次のとおりである。

• 有意な弁狭窄／逆流または人工弁機能不全prosthetic valve dysfunction人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction）prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全）による心不全や血行動態破綻hemodynamic compromise血行動態破綻（hemodynamic compromise）hemodynamic compromise（血行動態破綻）。
• 適切な抗菌薬治療にもかかわらず続く血液培養陽性、再発性感染recurrent infection再発性感染（recurrent infection）recurrent infection（再発性感染）、膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、新規房室ブロックなどの感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）。
• 疣贅に伴う塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）。特に塞栓既往・反復、疣贅の大きさ（おおむね10 mm以上）と可動性、増大傾向、弁障害、原因菌、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）を統合して判断する。疣贅 >10 mmだけで一律に弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）必須とはしない。
• 人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）心内膜炎のうち、心不全、重度人工弁機能不全prosthetic valve dysfunction人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction）prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全）、膿瘍などの弁周囲進展、遷延性感染persistent infection遷延性感染（persistent infection）persistent infection（遷延性感染）、再発、または弁手術後6か月以内の早期PVE（early PVE）を認める場合。PVEという診断だけで全例を同一の時期・術式にするのではなく、心内膜炎チームEndocarditis Team心内膜炎チーム（Endocarditis Team）Endocarditis Team（心内膜炎チーム）で判断する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>"] --> B["心不全"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncontrolled infection'>感染制御不良</span>"]
    A --> D["高い塞栓リスク"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>を評価"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["感染組織を十分に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve repair'>弁修復</span>／置換術／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root replacement'>基部置換術</span>"]

術式

手術は活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）中に必要となる場合も、感染制御後に弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）の程度を理由に行う場合もある。

感染組織を十分にデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）した後も耐久性のある修復が可能なら、自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）温存を優先する。修復不能なら置換を行い、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）と生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）の選択は、年齢、抗凝固の可否、出血リスク、服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）性、将来の再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）リスクなどを個別に評価する。活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）であることだけで弁種を一律に決めない。

至適手術時期

血行動態の忍容性

• 手術適応がない安定例では、適切な抗菌薬治療を継続しながら経過を評価する。一方、手術適応が成立した場合は、抗菌薬コースantibiotic course抗菌薬コース（antibiotic course）antibiotic course（抗菌薬コース）の完了を待つことを理由に手術を一律に延期しない。
• 大動脈弁／僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）IEによる逆流、閉塞、瘻孔が難治性肺水腫refractory pulmonary edema難治性肺水腫（refractory pulmonary edema）refractory pulmonary edema（難治性肺水腫）または心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）を来す場合は緊急手術とし、個々の症例で遅滞なく実施する。
• 大動脈弁／僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）IEが心不全を来す場合や、膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、増大する疣贅、新規房室ブロックnew AV block新規房室ブロック（new AV block）new AV block（新規房室ブロック）など局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染）制御不良を示す場合は準緊急手術urgent surgery準緊急手術（urgent surgery）urgent surgery（準緊急手術）を検討し、抗菌薬コースantibiotic course抗菌薬コース（antibiotic course）antibiotic course（抗菌薬コース）完了を待って一律に延期しない。¹
• 三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）は通常内科的管理medical management通常内科的管理（medical management）medical management（通常内科的管理）が中心となる。
• 非代償状態の患者も手術に反応し得るが、死亡率は高い。

感染の経過

適切な抗菌薬にもかかわらず感染が遷延または再発する場合、耐性菌または膿瘍形成を疑う。心外感染巣extracardiac infectious focus心外感染巣（extracardiac infectious focus）extracardiac infectious focus（心外感染巣）が見つからなければ弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）を検討する。

合併症

次の合併症は早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）の適応となる。

• 高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）。
• 心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）。
• バルサルバ洞sinus of Valsalvaバルサルバ洞（sinus of Valsalva）sinus of Valsalva（バルサルバ洞）動脈瘤のRVへの破裂。
• 心内膿瘍intracardiac abscess心内膿瘍（intracardiac abscess）intracardiac abscess（心内膿瘍）。

⚠️ 新規高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）は、単なる伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）ではなく、感染が弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）周囲へ進展して膿瘍を形成している徴候となり得る。

まとめ

• IE手術の三本柱は心不全、感染制御不良uncontrolled infection感染制御不良（uncontrolled infection）uncontrolled infection（感染制御不良）、塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）である。
• 活動性IEでは感染組織を十分にデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）し、可能なら修復、修復不能なら個別に弁種を選んで置換を行う。
• 僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）／三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁）は可能なら修復、大動脈弁輪aortic valve annulus大動脈弁輪（aortic valve annulus）aortic valve annulus（大動脈弁輪）膿瘍では基部置換術root replacement基部置換術（root replacement）root replacement（基部置換術）を要することがある。
• 重度の左心系逆流severe left-sided regurgitation左心系逆流（severe left-sided regurgitation）severe left-sided regurgitation（左心系逆流）、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、膿瘍、伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害）に加え、重度人工弁機能不全prosthetic valve dysfunction人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction）prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全）や弁周囲進展を伴うPVEは早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を強く考える所見である。