皮膚T細胞リンパ腫

🧠 全体像：皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）（cutaneous T-cell lymphoma：CTCL）は、皮膚へ親和性をもつT細胞が腫瘍化transformation腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化）する節外性リンパ腫の総称である。代表は菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）とセザリー症候群Sézary syndromeセザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群）（Sézary syndrome：SS）で、湿疹や乾癬に似た紅斑から始まり得る。診断は皮疹の時間的変化、複数部位の皮膚生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、T細胞受容体遺伝子再構成T-cell receptor gene rearrangementT細胞受容体遺伝子再構成（T-cell receptor gene rearrangement）T-cell receptor gene rearrangement（T細胞受容体遺伝子再構成）、病期評価を統合し、治療と予後は病期ごとに考える。

分類と病態

腫瘍細胞は多くが皮膚指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）をもつ成熟CD4陽性メモNotesメモ（Notes）Notes（メモ）リーT細胞である。病期が進むと、皮膚内の免疫環境、腫瘍細胞のクローン拡大、リンパ節・血液・内臓への進展が相互に関与する。

菌状息肉症の臨床像

画像でみるべき所見は、同一患者に異なる段階の病変が混在すること、色素沈着・脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、萎縮が混じる多形皮膚萎縮poikiloderma多形皮膚萎縮（poikiloderma）poikiloderma（多形皮膚萎縮）、掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）角化、腫瘤の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）である。SSでは強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）角化、脱毛、眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）を伴うことがある。

診断

病理と免疫学的検査

• 表皮向性epidermotropism表皮向性（epidermotropism）epidermotropism（表皮向性）を示す異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）を確認する
• 異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）が表皮内に集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）するポートリエ微小膿瘍Pautrier microabscessポートリエ微小膿瘍（Pautrier microabscess）Pautrier microabscess（ポートリエ微小膿瘍）は特徴的だが、常にみられるわけではない
• 免疫染色ではCD3、CD4、CD8、CD30などを評価し、CD7など汎T細胞マーカーの欠失を手掛かりにする
• T細胞受容体T-cell receptor (TCR)T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体）（T-cell receptor：TCR）遺伝子再構成gene rearrangement遺伝子再構成（gene rearrangement）gene rearrangement（遺伝子再構成）でクローン性を調べるが、クローン性だけで悪性とは断定しない
• 初回生検が非特異的でも臨床的疑いが強ければ、治療の影響が少ない複数病変から再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）する

病期評価

TNMB分類で皮膚（T）、リンパ節（N）、内臓（M）、末梢血（B）を評価する。全身皮膚診察、リンパ節診察、血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）、フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）を基本とし、病期に応じて画像検査とリンパ節生検を追加する。

末梢血病変（B分類）はB0（軽微）・B1（中等度だがB2未満）・B2（高度）の3段階で評価する。B2は絶対セザリー細胞Sézary cellsセザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞）数1,000/μL以上、CD4/CD8比10以上、CD4+CD7-細胞40%以上またはCD4+CD26-細胞30%以上のいずれかを満たす場合、あるいはT細胞クローナリティが陽性の場合と定義される¹。セザリー症候群Sézary syndromeセザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群）は、体表の80%以上を占める紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）に加えてこのB2基準を満たす病型として診断し、菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症）の紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）期（B0/B1にとどまる例）と区別する。

flowchart TD
    A["慢性・治療抵抗性で形態が不均一な皮疹"] --> B["複数部位の皮膚生検"]
    B --> C["組織像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Immunophenotype'>免疫表現型</span>・TCRクローン性を統合"]
    C --> D["全身皮膚・リンパ節・末梢血を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TNMB stage'>TNMB病期</span>を決定"]
    E --> F["早期は皮膚<span class='jp-term jp-term-diagram' title='directionality'>指向性</span>治療"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>は全身治療を組み合わせる"]

治療

皮膚バリア障害に伴う黄色ブドウ球菌感染、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、睡眠障害にも介入する。治療名を一律の順番で覚えるのではなく、病型、TNMB病期TNMB stageTNMB病期（TNMB stage）TNMB stage（TNMB病期）、症状、CD30などの標的、併存症を基に専門チームで個別化する。

予後

「平均生存期間5年」のような一括した説明は不正確である。斑状期patch stage斑状期（patch stage）patch stage（斑状期）に限局する早期MFは緩徐で、一般人口に近い生存が期待できる例も多い。一方、腫瘤、紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）、リンパ節・内臓・高度血液病変、形質転換は予後不良因子となる。

まとめ

• 長引く湿疹様皮疹で、分布・形態が不均一、萎縮や浸潤を伴うときはMFを考える
• 診断は一度の生検だけでなく、臨床経過、反復生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、クローン性を統合する
• MFは斑状期patch stage斑状期（patch stage）patch stage（斑状期）、局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）、腫瘤期tumour stage腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期）へ進展し得るが、予後は病期依存である
• SSでは紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）、リンパ節腫脹、末梢血病変を確認する
• 早期は皮膚指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）は全身治療を組み合わせる