Dermatology · 3-15

自己免疫性水疱症

Bullous Diseases of Autoimmune Origin

前提：病態: 水疱性皮膚疾患（天疱瘡・水疱性類天疱瘡・疱疹状皮膚炎）
前提：正常: 上皮組織・腺：細胞間結合過敏症 II〜IV
疾患: メトヘモグロビン血症自己免疫性水疱症（天疱瘡・水疱性類天疱瘡）疱疹状皮膚炎
症状: 水疱

🧠 全体像：自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）は、表皮細胞間または表皮基底膜epidermal basement membrane表皮基底膜（epidermal basement membrane）epidermal basement membrane（表皮基底膜）部の接着分子adhesion molecules接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子）に対する自己抗体で水疱・びらんを生じる。まず「弛緩性か緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）か」「粘膜病変があるか」で鑑別を絞り、病変部の組織検査と病変近傍正常皮膚の直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）を組み合わせる。眼・気道粘膜病変、広範な表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）、感染・脱水は緊急性が高い。

水疱が生じる深さ

flowchart TD
    A["自己抗体が接着構造を障害"] --> B["表皮内で解離"]
    A --> C["表皮下で解離"]
    B --> D["薄く破れやすい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid bulla'>弛緩性水疱</span>・びらん"]
    C --> E["屋根が厚い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus vulgaris'>尋常性天疱瘡</span>など"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous membrane pemphigoid'>粘膜類天疱瘡</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermolysis bullosa acquisita, EBA'>後天性表皮水疱症</span>など"]

主要疾患の比較

疾患	標的・水疱の位置	典型像	DIF
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	デスモグレイン3desmoglein 3デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3）、しばしば1も標的。表皮内棘融解acantholysis棘融解（acantholysis）acantholysis（棘融解）	弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）とびらん。疼痛性口腔病変が先行しやすい	表皮細胞間に網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状IgG・C3
落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）	主にデスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）。表皮浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）	脂漏部位の痂皮・鱗屑・浅いびらん。粘膜病変は通常ない	表皮細胞間に網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状IgG・C3
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	BP180・BP230。表皮下	高齢者の強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、蕁麻疹様紅斑、緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）	基底膜部に線状IgG・C3
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	基底膜部抗原。表皮下	口腔・眼・鼻咽喉・生殖器粘膜。瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）し得る	基底膜部に線状IgG・C3
妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡）	主にBP180。表皮下	妊娠中～産後、臍周囲から広がる瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）性紅斑・水疱	基底膜部に線状C3が優位
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	表皮トランスグルタミナーゼ3epidermal transglutaminase 3表皮トランスグルタミナーゼ3（epidermal transglutaminase 3）epidermal transglutaminase 3（表皮トランスグルタミナーゼ3）に関連	肘、膝、殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）の左右対称で強く痒い小水疱・掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）。セリアック病と関連	真皮乳頭dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）部に顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）IgA
後天性表皮水疱症epidermolysis bullosa acquisita, EBA後天性表皮水疱症（epidermolysis bullosa acquisita, EBA）epidermolysis bullosa acquisita, EBA（後天性表皮水疱症）	VII型コラーゲンtype VII collagenVII型コラーゲン（type VII collagen）type VII collagen（VII型コラーゲン）	外傷部位の緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）、瘢痕・稗粒腫。または炎症性類天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）様	基底膜部に線状IgG。塩裂皮膚で真皮側

診断

検体の採り方

通常の病理組織：新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）な水疱の縁を含む病変皮膚
DIF：水疱そのものではなく、病変に近い見かけ上正常な皮膚・粘膜
血清：間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）、デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）/3、BP180/BP230などの特異抗体
必要に応じて塩裂皮膚法salt-split skin technique塩裂皮膚法（salt-split skin technique）salt-split skin technique（塩裂皮膚法）で抗体結合部位を判定する

薬剤性水疱症、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、感染性水疱、スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndromeジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群）（Stevens–Johnson syndrome：SJS）／中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症）なども鑑別する。

治療の考え方

疾患	現行診療の要点
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	中等症・重症ではリツキシマブと短期間の全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）が第一選択¹。禁忌・利用不能時はアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）やミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）系薬を検討する
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	実施可能なら超強力外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）が第一選択で、広範囲または外用困難では全身性ステロイドなどを個別化する。ドキシサイクリンはステロイドが不適な患者で初期治療の代替になり得る。中等症・重症では、全身性ステロイド漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）との併用で抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）が2025年に米国FDA承認された²
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	瘢痕を防ぐため早期治療。眼、喉頭、食道病変は眼科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）などと緊急に連携し、病変部位・重症度に応じ全身免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を行う
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	厳格なグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食が長期管理の中心。ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）は速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）があるが、開始前のG6PD活性、血算・肝機能と治療中の溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）を監視する
EBA	外傷回避と創傷管理を行い、炎症型・重症度に応じダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、全身性ステロイド、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）などを専門的に選ぶ

免疫抑制治療では感染スクリーニング、ワクチン、骨保護、血糖・血圧、血算・肝腎機能を確認する。水疱面積だけでなく、摂食困難、疼痛、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）、呼吸症状、感染兆候を追跡する。

緊急対応が必要な所見

眼痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）癒着
嗄声、喘鳴、呼吸困難、嚥下障害
広範なびらんによる脱水・電解質異常
発熱、膿性分泌purulent secretion膿性分泌（purulent secretion）purulent secretion（膿性分泌）、急速に広がる発赤など二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）
薬剤開始後の表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）と多粘膜病変：SJS/TENを疑う

まとめ

弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）は表皮内、緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）は表皮下病変を示唆する
診断には病変部の病理と病変近傍皮膚のDIFを正しく採取する
天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）は表皮細胞間の網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状、類天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）は基底膜部の線状蛍光が基本である
眼・気道を侵す粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）は瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）前に専門診療へつなぐ
治療は病型、重症度、年齢、併存症を基に個別化し、感染と薬剤毒性を監視する

出典

1.Diagnosis and management of pemphigus: Recommendations of an international panel of experts（International Bullous Diseases Group (JAAD)・2020）中等症・重症の尋常性天疱瘡ではリツキシマブ＋短期全身性ステロイドが第一選択（Ritux 3試験・2018年FDA承認に基づく）閲覧 2026-08-02
2.Dupixent (dupilumab) Approved in the U.S. as the Only Targeted Medicine to Treat Patients with Bullous Pemphigoid (BP)（Sanofi / Regeneron・2025）中等症・重症の水疱性類天疱瘡に対し、全身性ステロイド漸減との併用でデュピルマブが2025年6月20日に米国FDA承認された（ADEPT試験に基づく）閲覧 2026-08-02