Dermatology · 3-16

糖尿病の皮膚症状

Skin Manifestations in Diabetes Mellitus

前提：病態: 糖尿病の細小血管合併症 2型糖尿病の発症機序
症状: シャルコー関節黒色表皮腫皮膚亀裂

🧠 全体像：糖尿病では、高血糖、微小・大血管障害、末梢神経障害、免疫機能immune function免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）変化、脂質異常、腎不全、注射治療が皮膚所見として現れる。皮疹を単独の暗記項目にせず、「代謝異常の手掛かり」「足潰瘍リスク」「感染・虚血の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）」に分けて考える。糖尿病患者の足病変foot lesion足病変（foot lesion）foot lesion（足病変）では、傷の大きさより感染、血流、感覚障害、深部到達度が重要である。

病態からみた分類

背景	代表的皮膚所見
インスリン抵抗性	黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、軟性線維腫
微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）	糖尿病性皮膚症diabetic dermopathy糖尿病性皮膚症（diabetic dermopathy）diabetic dermopathy（糖尿病性皮膚症）、壊死性脂肪類壊死症necrobiosis lipoidica壊死性脂肪類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（壊死性脂肪類壊死症）
神経障害・虚血	胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、無痛性外傷、足潰瘍、壊疽
高血糖・免疫変化	皮膚・軟部組織感染、カンジダ症、掻痒・乾燥
脂質代謝lipid metabolism脂質代謝（lipid metabolism）lipid metabolism（脂質代謝）異常	発疹性黄色腫eruptive xanthoma発疹性黄色腫（eruptive xanthoma）eruptive xanthoma（発疹性黄色腫）
腎不全	後天性穿孔性皮膚症acquired perforating dermatosis後天性穿孔性皮膚症（acquired perforating dermatosis）acquired perforating dermatosis（後天性穿孔性皮膚症）、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）性掻痒、石灰化防御不全症calciphylaxis石灰化防御不全症（calciphylaxis）calciphylaxis（石灰化防御不全症）
糖尿病治療	インスリン注射部位の脂肪肥大lipohypertrophy脂肪肥大（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥大）・脂肪萎縮lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）

代表的皮膚所見

黒色表皮腫

黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）は、頸部、腋窩、鼠径などに生じるビロード状で褐色～黒色の肥厚である。「黒色表皮融解症」ではない。肥満とインスリン抵抗性に伴うことが多いが、急速に広がり粘膜病変や手掌の著明な角化を伴う場合は悪性腫瘍随伴性を考える。

糖尿病性皮膚症

下腿伸側に、萎縮性で褐色の小斑が左右非対称に多発する。いわゆるshin spotsで、通常は無症状で特異的治療を要しない。糖尿病に特異的ではないが、長期の微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）と併存しやすい。

壊死性脂肪類壊死症

壊死性脂肪類壊死症necrobiosis lipoidica壊死性脂肪類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（壊死性脂肪類壊死症）は、下腿前面に黄褐色で萎縮性の局面を形成し、辺縁は紅色～紫色で隆起する。中央では毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）が透見され、外傷で潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）し得る。糖尿病との関連はあるが、発症や経過は血糖値だけでは説明できない。

糖尿病性水疱

糖尿病性水疱bullosis diabeticorum糖尿病性水疱（bullosis diabeticorum）bullosis diabeticorum（糖尿病性水疱）は、足・下腿などに炎症が乏しい緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）が突然出現するまれな病態である。感染、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）、摩擦、熱傷を除外し、水疱蓋blister roof水疱蓋（blister roof）blister roof（水疱蓋）を温存して感染を監視する。

発疹性黄色腫

殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）や四肢伸側に紅暈を伴う黄白色丘疹が急に多発する。重度高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）の皮膚徴候であり、膵炎リスクを評価して速やかに代謝を是正する。単純な「高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）」の所見と捉えない。

注射部位変化

同一部位への反復注射は脂肪肥大lipohypertrophy脂肪肥大（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥大）を生じ、インスリン吸収を不安定にする。毎回触診し、部位を系統的にローテーションし、肥厚部への注射を避ける。脂肪萎縮lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮）は現在の製剤では比較的まれである。

インスリンや糖尿病治療薬diabetes drug糖尿病治療薬（diabetes drug）diabetes drug（糖尿病治療薬）でも局所紅斑、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、蕁麻疹、薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）などを生じ得る。注射直後の全身蕁麻疹、喘鳴、血圧低下はまれでもアナフィラキシーとして直ちに対応し、薬剤・添加物・消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）・粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）剤を含めて原因を評価する。

環状肉芽腫

環状肉芽腫granuloma annulare環状肉芽腫（granuloma annulare）granuloma annulare（環状肉芽腫）は、手背dorsum of the hand手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）、肘、膝などに皮膚色～紅色丘疹が環状に並ぶ、通常は自然軽快性の肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）である。糖尿病との関連は一貫せず、とくに限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）を糖尿病特異的所見とは扱わない。広範型や非典型例では代謝背景を含め個別に評価する。

糖尿病足病変

flowchart TD
    A["末梢神経障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalgesia'>痛覚低下</span>と足変形"]
    B --> C["局所圧上昇と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='callus'>胼胝</span>"]
    C --> D["皮下出血・潰瘍"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral artery disease, PAD'>末梢動脈疾患</span>"] --> F["創傷治癒遅延と壊死"]
    G["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune function'>免疫機能</span>変化"] --> H["感染拡大"]
    D --> I["感染・骨髄炎・切断リスク"]
    F --> I
    H --> I

診察

靴下を脱がせ、趾間web space (interdigital space, toes)趾間（web space (interdigital space, toes)）web space (interdigital space, toes)（趾間）、足底、踵、爪まで観察する
胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、水疱、潰瘍、発赤、腫脹、変形を確認する
足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）を触れ、必要に応じ足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）などで血流を評価する
10 gモノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test)モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）、振動覚などで防御知覚protective sensation防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）を評価する
潰瘍では深さ、プロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）で骨に触れるか、排膿、周囲炎症、全身状態を確認する

発熱がなくても感染は否定できない。急速な壊死、ガス、悪臭、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、重症虚血、シャルコーCharcot (e.g. Charcot foot/joint)シャルコー（Charcot (e.g. Charcot foot/joint)）Charcot (e.g. Charcot foot/joint)（シャルコー）神経関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）を疑う熱感・腫脹は緊急の多職種評価を要する。治療の柱は圧免荷pressure off-loading免荷（pressure off-loading）pressure off-loading（免荷）、感染制御、血行評価・再建、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、代謝・栄養管理である。

腎不全と皮膚

病態	ポイント
後天性穿孔性皮膚症acquired perforating dermatosis後天性穿孔性皮膚症（acquired perforating dermatosis）acquired perforating dermatosis（後天性穿孔性皮膚症）	体幹・四肢の痒い角化性丘疹。掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）を減らし、基礎疾患と皮疹を治療する
石灰化防御不全症calciphylaxis石灰化防御不全症（calciphylaxis）calciphylaxis（石灰化防御不全症）	正式には石灰性尿毒症性細動脈症calcific uremic arteriolopathy (calciphylaxis)石灰性尿毒症性細動脈症（calcific uremic arteriolopathy (calciphylaxis)）calcific uremic arteriolopathy (calciphylaxis)（石灰性尿毒症性細動脈症）。疼痛の強い紫斑・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）から壊死性潰瘍necrotizing ulcer壊死性潰瘍（necrotizing ulcer）necrotizing ulcer（壊死性潰瘍）へ進む。単なる「石灰への過敏反応」ではなく血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）・血栓を伴う致死的病態
糖尿病性浮腫性硬化症scleredema diabeticorum糖尿病性浮腫性硬化症（scleredema diabeticorum）scleredema diabeticorum（糖尿病性浮腫性硬化症）	項部～上背部の非圧痕性non-pitting非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性）硬化。強皮症とは別疾患

まとめ

黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）はインスリン抵抗性、発疹性黄色腫eruptive xanthoma発疹性黄色腫（eruptive xanthoma）eruptive xanthoma（発疹性黄色腫）は重度高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）の手掛かりになる
下腿の褐色萎縮brown atrophy褐色萎縮（brown atrophy）brown atrophy（褐色萎縮）斑は糖尿病性皮膚症diabetic dermopathy糖尿病性皮膚症（diabetic dermopathy）diabetic dermopathy（糖尿病性皮膚症）、黄褐色局面は壊死性脂肪類壊死症necrobiosis lipoidica壊死性脂肪類壊死症（necrobiosis lipoidica）necrobiosis lipoidica（壊死性脂肪類壊死症）を考える
注射部位の脂肪肥大lipohypertrophy脂肪肥大（lipohypertrophy）lipohypertrophy（脂肪肥大）はインスリン吸収を乱すため、触診と部位ローテーションが重要である
足潰瘍では神経障害、虚血、感染、深さを同時に評価する
強い疼痛を伴う紫斑・壊死では石灰化防御不全症calciphylaxis石灰化防御不全症（calciphylaxis）calciphylaxis（石灰化防御不全症）を疑い、緊急対応する