水疱性皮膚疾患（天疱瘡・水疱性類天疱瘡・疱疹状皮膚炎）

🧠 全体像：3つの水疱性疾患は「自己抗体が何を壊すか」で水疱のできる層が決まる——デスモソームdesmosomeデスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム）を壊す天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）は表皮内（浅く破れやすい弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱））、ヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）を壊す水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）は表皮下（深く破れにくい緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱））、係留線維anchoring fibrils係留線維（anchoring fibrils）anchoring fibrils（係留線維）を壊す疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）も表皮下だがセリアック病が背景にある。

用語

• 水疱 ＝ 小水疱・大水疱Bulla大水疱（Bulla）Bulla（大水疱）の総称。
• 小水疱：5 mm以下の液体で満たされた隆起。
• 大水疱Bulla大水疱（Bulla）Bulla（大水疱）：5 mm超の液体で満たされた隆起（大きな小水疱）。

天疱瘡（水疱性パターン）

定義

• 自己免疫疾患：表皮＋粘膜上皮mucosal epithelium粘膜上皮（mucosal epithelium）mucosal epithelium（粘膜上皮）の細胞間の結合の喪失。
• デスモソームdesmosomeデスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム）の自己免疫的破壊による。
• 中高年、通常は女性。

3つの主要亜型

• 尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）（最多）。
• 落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）。
• 傍腫瘍性天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）（内臓悪性腫瘍と関連）。

発生機序

• II型過敏反応type II hypersensitivity reactionII型過敏反応（type II hypersensitivity reaction）type II hypersensitivity reaction（II型過敏反応）（尋常性＋落葉状）。
• デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）＋3（デスモソームタンパクDesmosomal proteinデスモソームタンパク（Desmosomal protein）Desmosomal protein（デスモソームタンパク））に対するIgG自己抗体。
• 抗体がデスモグレインDesmogleinデスモグレイン（Desmoglein）Desmoglein（デスモグレイン）を攻撃 → 接着の喪失 → 皮膚・粘膜が「ジッパーが開く」 → 液体が集まる → 水疱。

尋常性天疱瘡

• 最も多い亜型。
• 粘膜＋皮膚（頭皮、顔、腋窩、鼠径）を侵す。
• 基底細胞上suprabasal基底細胞上（suprabasal）suprabasal（基底細胞上）水疱 → 表在性で有痛性の弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）が容易に破裂 → 痂皮に覆われたびらん（erosion）。
• Nikolsky徴候Nikolsky signNikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候）陽性（側方圧 → 皮膚が滑り落ちる）。
• デスモグレイン3desmoglein 3デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3）（±1）。

落葉状天疱瘡

• より稀、良性型、皮膚のみ（粘膜なし）。
• 水疱は非常に表在性（顆粒層granular layer顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層））→ びらん・痂皮のみ見える。
• デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）。

直接蛍光抗体法

• ケラチノサイトkeratinocyteケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト）間の「網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）」・鶏金網状のIgG沈着。

水疱性類天疱瘡（水疱性パターン）

定義

• 中高年、通常は男性。
• 自己免疫：IgG＋補体が基底膜に線状沈着linear deposit線状沈着（linear deposit）linear deposit（線状沈着）。
• ヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）の自己免疫的破壊による（基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）–基底膜の接着）。
• 抗原：BP180（XVII型コラーゲンtype XVII collagenXVII型コラーゲン（type XVII collagen）type XVII collagen（XVII型コラーゲン））＋BP230。
• 動員された好中球＋好酸球による組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）。

形態

• 表皮下水疱subepidermal blister表皮下水疱（subepidermal blister）subepidermal blister（表皮下水疱） → 「屋根」＝ 無傷の表皮 → 天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）の水疱より破裂しにくい（緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性））。

臨床像

• 正常・紅斑性皮膚上の透明な液体で満たされた緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）。
• 感染で合併しなければ → 瘢痕なく治癒。
• 部位：大腿内側inner thigh大腿内側（inner thigh）inner thigh（大腿内側）、前腕屈側flexor surface屈側（flexor surface）flexor surface（屈側）、腋窩、鼠径、下腹部。
• Nikolsky徴候Nikolsky signNikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候）陰性。
• 粘膜病変なし（通常）。

DIF

• 基底膜の線状IgG＋C3。

疱疹状皮膚炎

定義

• 激しく痒い、漿液性水疱の稀な疾患。
• しばしば30〜40歳代の男性を侵す。

発生機序

• セリアック病との強い関連、グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）フリー食に反応。
• 遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）のある個体がグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）（グリアジンgliadinグリアジン（gliadin）gliadin（グリアジン））に対するIgA抗体を産生。
• 抗体がレティキュリンreticulinレティキュリン（reticulin）reticulin（レティキュリン）・組織トランスグルタミナーゼtissue transglutaminase, tTG組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG）tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ）と交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） — 基底膜を真皮に結ぶ係留線維anchoring fibrils係留線維（anchoring fibrils）anchoring fibrils（係留線維）。
• 傷害＋炎症 → 表皮下水疱subepidermal blister表皮下水疱（subepidermal blister）subepidermal blister（表皮下水疱）。

形態

• 表皮下水疱subepidermal blister表皮下水疱（subepidermal blister）subepidermal blister（表皮下水疱）。
• 基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）は空胞化vacuolization (vacuolation)空胞化（vacuolization (vacuolation)）vacuolization (vacuolation)（空胞化）＋巣状focal巣状（focal）focal（巣状）の真皮表皮分離。
• 真皮乳頭dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）の先端に好中球が集積（微小膿瘍Microabscess微小膿瘍（Microabscess）Microabscess（微小膿瘍））。

臨床像

• 病変は極めて痒く、両側性、対称性。
• 部位：伸側面（肘、膝）、上背部、殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）。
• HLA-DQ2 / DQ8。

DIF

• 真皮乳頭dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）先端の顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）IgA沈着（病理特徴的）。

比較表

💡 ポイント： 尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡） ＝ IgG 対 デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）/3（デスモソームdesmosomeデスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム））、基底細胞上suprabasal基底細胞上（suprabasal）suprabasal（基底細胞上）/表皮内の弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）、粘膜あり、Nikolsky陽性、DIFで網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状IgG。水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） ＝ IgG 対 BP180/BP230（ヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム））、表皮下の緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）、粘膜なし、DIFで線状IgG＋C3。疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） ＝ IgA 対 グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）/トランスグルタミナーゼglutaminaseグルタミナーゼ（glutaminase）glutaminase（グルタミナーゼ）、セリアック病との関連、伸側面の極めて痒い表皮下小水疱、真皮乳頭dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）の顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）IgA（病理特徴的）、治療はグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）フリー食＋ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）。

まとめ

• 尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）はIgG抗デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）/3によるデスモソーム破壊desmosomal disruptionデスモソーム破壊（desmosomal disruption）desmosomal disruption（デスモソーム破壊）で、基底細胞上suprabasal基底細胞上（suprabasal）suprabasal（基底細胞上）（表皮内）の弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）を来し、Nikolsky徴候Nikolsky signNikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候）陽性、DIFで網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状IgG沈着を示す。
• 水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）はIgG抗BP180/BP230によるヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）破壊で、表皮下の緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）を来し、DIFで基底膜の線状IgG＋C3沈着を示す。
• 疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）はセリアック病と強く関連し、IgA抗グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）/トランスグルタミナーゼglutaminaseグルタミナーゼ（glutaminase）glutaminase（グルタミナーゼ）抗体が真皮乳頭dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）先端に顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）に沈着する。
• 天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）は粘膜病変を伴うが、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）・疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）は通常伴わない。
• 治療は疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）ではグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）フリー食＋ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）が中心となる。