痂皮

🧠 全体像：痂皮は、皮膚から漏れ出た体液（滲出液・血液・膿）が乾燥して創面に固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） したものであり、必ず先行病変があって初めて生じる続発疹 secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion） secondary skin lesion（続発疹）である。同じ「表面に何かが付着している」所見でも、角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層） が蓄積した鱗屑とは由来がまったく違う。この区別を最初に置くと、色調から内容物を読み解く臨床的な意味も理解しやすくなる。

定義と用語の整理

痂皮は、滲出液・血液・膿などの体液が皮膚表面で乾燥・凝固し、創面に固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） したものを指す。体液由来である点が、角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層） という固形の細胞成分が蓄積した鱗屑（落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）のノートに詳しい）と本質的に異なる。近接する続発疹 secondary skin lesion 続発疹（secondary skin lesion） secondary skin lesion（続発疹） との関係を整理する。

💡 痂皮は色調から内容物をある程度推定できる。 漿液・膿が主体なら黄色〜蜂蜜色（非水疱性の伝染性膿痂疹 impetigo 伝染性膿痂疹（impetigo） impetigo（伝染性膿痂疹） に特徴的な所見であり、水疱性の病型は蜂蜜色痂皮 honey-colored crust 蜂蜜色痂皮（honey-colored crust） honey-colored crust（蜂蜜色痂皮） を作らず水疱破綻後に紅斑面と鱗屑の縁を残すため、色調から病型までは決められない¹）、血液が主体なら黒褐色になる。これに対し、組織そのものが壊死して乾燥した黒色・硬性の病変はエスカーeschar エスカー（eschar）eschar（エスカー） （壊死性痂皮eschar壊死性痂皮（eschar）eschar（壊死性痂皮））と呼び、体液の乾燥物にすぎない痂皮とは重大性がまったく異なるため区別する。

病態生理

表皮バリアepidermal barrier 表皮バリア（epidermal barrier）epidermal barrier（表皮バリア） が破れる先行病変（水疱・膿疱の破裂、びらん、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） など）があると、血漿・フィブリン・赤血球・好中球などが創面へ滲出する。これが大気に触れて水分を失い、フィブリンを主体に凝固・乾燥したものが創面に固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） して痂皮になる。急性湿疹性皮膚炎acute eczematous dermatitis 急性湿疹性皮膚炎（acute eczematous dermatitis）acute eczematous dermatitis（急性湿疹性皮膚炎） で「丘疹小水疱papulovesicle 丘疹小水疱（papulovesicle）papulovesicle（丘疹小水疱） 状で滲出・痂皮を伴う病変」と表現される臨床像も、この滲出から乾燥への連鎖の代表例である。

💡 痂皮は創傷治癒の過程で一時的に創を覆う「生体の被覆材」としての側面を持つが、現代の創傷治療は必ずしもこれを歓迎しない。びらん・潰瘍で標準とされる湿潤環境下のドレッシング dressing ドレッシング（dressing） dressing（ドレッシング） は、乾燥した痂皮の形成そのものを避け、線維芽細胞・上皮細胞の遊走を妨げない湿った環境を保つほうが再上皮化 Re-epithelization 再上皮化（Re-epithelization） Re-epithelization（再上皮化） が早いという考え方に基づく。痂皮を許容するか湿潤環境に置き換えるかは、創傷治療の方針そのものと直結する。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 黄色〜蜂蜜色の痂皮は伝染性膿痂疹impetigo伝染性膿痂疹（impetigo）impetigo（伝染性膿痂疹）を示唆する。 主にA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）・黄色ブドウ球菌によるもので伝染性があり、小児の集団生活の場では患部の被覆・タオル共有の回避など接触対策を要する。溶連菌hemolytic streptococcus 溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌） 性では溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）の続発に注意する（膿痂疹impetigo 膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹） 患者の約5%に合併しうる¹）。急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）は伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） に咽頭炎に特有の続発症とされてきたが、GAS陽性の皮膚スワブ skin swab 皮膚スワブ（skin swab） skin swab（皮膚スワブ） の後にも急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）のリスクが上がるという集団レベルの根拠が示されており、皮膚感染だからといって一律に除外してよいとは言い切れない²。ただしこれはマオリ・太平洋諸島系という発症率の高い集団での知見であり、リスクの低い集団へそのまま持ち込めるものではない。
• ⚠️ 黒色で硬いエスカーescharエスカー（eschar）eschar（エスカー）は、単なる痂皮ではなく組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） そのものである。 炭疽菌Bacillus anthracis 炭疽菌（Bacillus anthracis）Bacillus anthracis（炭疽菌） （Bacillus anthracis）による皮膚炭疽 cutaneous anthrax 皮膚炭疽（cutaneous anthrax） cutaneous anthrax（皮膚炭疽） は無痛性の丘疹・水疱を経て中心が黒色壊死 black eschar 黒色壊死（black eschar） black eschar（黒色壊死） した潰瘍に至り、ツツガムシ病scrub typhus ツツガムシ病（scrub typhus）scrub typhus（ツツガムシ病） リケッチア Rickettsia リケッチア（Rickettsia） Rickettsia（リケッチア） （Orientia tsutsugamushi）の刺し口 eschar 刺し口（eschar） eschar（刺し口） も同様の黒色壊死 black eschar 黒色壊死（black eschar） black eschar（黒色壊死） 病変を作る。急速に拡大し外観に不釣り合いな激痛を伴えば壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）を、動脈閉塞・微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） を背景に生じれば血管性の皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）を疑い、扱いを痂皮と根本的に分ける。
• ⚠️ 顔面・口囲に反復する痂皮は、天疱瘡pemphigus天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡）・水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） などの自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）を疑う。 とくに落葉状天疱瘡 pemphigus foliaceus 落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus） pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡） は脂漏部位 seborrheic areas 脂漏部位（seborrheic areas） seborrheic areas（脂漏部位） に浅いびらんと痂皮・鱗屑を繰り返す一方で粘膜病変を欠くため、慢性の湿疹様皮膚炎 eczematous dermatitis 湿疹様皮膚炎（eczematous dermatitis） eczematous dermatitis（湿疹様皮膚炎） と誤認されやすい。
• ⭐ 免疫不全患者の広範な痂皮性病変は、通常より重い病態を示唆する。 角化型疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）は厚い鱗屑・痂皮の下に多数の虫体を伴い感染力が極めて高く、正中線midline 正中線（midline）midline（正中線） を越えて多発する播種性帯状疱疹disseminated zoster播種性帯状疱疹（disseminated zoster）disseminated zoster（播種性帯状疱疹）も同様に免疫不全を背景に重症化する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["痂皮を確認"] --> B{"色調は"}
    B -->|"黄色〜蜂蜜色"| C{"発熱・広範囲・多発か"}
    C -->|"限局・軽症"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impetigo'>伝染性膿痂疹</span>として外用抗菌薬"]
    C -->|"広範・全身症状あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic antibiotics'>全身抗菌薬</span>を選択し<br>腎炎の続発に注意"]
    B -->|"黒褐色"| F["血液由来と判断し<br>先行する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic bullae'>出血性水疱</span>を確認"]
    B -->|"黒色で硬く境界明瞭"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eschar'>刺し口</span>・無痛性潰瘍や<br>曝露歴を伴うか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anthrax'>炭疽</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Rickettsia'>リケッチア</span>感染を検索"]
    G -->|"いいえ"| I{"外観に不釣り合いな<br>激痛・急速拡大か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>を疑い<br>外科的評価を急ぐ"]
    I -->|"いいえ"| K["血流障害による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin necrosis'>皮膚壊死</span>を検索"]

対症療法の考え方

痂皮そのものを除去すべきかどうかは、下床の病変と全身状態で判断が分かれる。

• 単純な痂皮は、軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）・保湿剤moisturizer 保湿剤（moisturizer）moisturizer（保湿剤） で軟化させてから自然脱落を待つのが原則で、無理に剝がして下床のびらんを新たに作らない。乳児の脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）による頭皮の乳痂 cradle cap 乳痂（cradle cap） cradle cap（乳痂） も同様に、まず軟化させてから洗い流し、爪で引き剝がさない。
• 感染合併（伝染性膿痂疹impetigo 伝染性膿痂疹（impetigo）impetigo（伝染性膿痂疹） など）では、痂皮の除去自体よりも外用・全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） による感染制御が主軸になる。
• 一方、エスカーeschar エスカー（eschar）eschar（エスカー） や壊死組織は生体の被覆材ではなく死んだ組織そのものであり、感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）・治癒阻害因子として働く。境界の明瞭な乾性壊死を除き、多くはデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） の対象になる。「保護膜だから残す」という発想を、そのまま壊死組織へ適用しない。

まとめ

• 痂皮は滲出液・血液・膿という体液が乾燥・固着fixation 固着（fixation）fixation（固着） した続発疹 secondary skin lesion 続発疹（secondary skin lesion） secondary skin lesion（続発疹） で、角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層） が蓄積した鱗屑とは体液由来かどうかで区別する。
• 色調は内容物の手がかりになり、黄色〜蜂蜜色は伝染性膿痂疹 impetigo伝染性膿痂疹（impetigo） impetigo（伝染性膿痂疹）、黒褐色は血液、黒色で硬いものは組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） そのもの（エスカーescharエスカー（eschar）eschar（エスカー））を示唆する。
• 蜂蜜色痂皮honey-colored crust 蜂蜜色痂皮（honey-colored crust）honey-colored crust（蜂蜜色痂皮） は溶連菌感染後糸球体腎炎 poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN 溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN） poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎） の続発に注意し、発症率の高い集団では皮膚のGAS感染からも急性リウマチ熱 acute rheumatic fever, RF 急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF） acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱） が起こりうるという知見が示されている。
• 黒色のエスカー eschar エスカー（eschar） eschar（エスカー） は炭疽 anthrax炭疽（anthrax） anthrax（炭疽）・リケッチアRickettsia リケッチア（Rickettsia）Rickettsia（リケッチア） 感染の刺し口 eschar刺し口（eschar） eschar（刺し口）・壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）・血管閉塞vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞） など、単なる痂皮とは重大性の異なる病態を示す。
• 対症療法は軟化・自然脱落を待つのが原則だが、感染合併では抗菌薬、壊死組織ではデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） へと方針が変わる。