萎縮性鼻炎

🧠 全体像：萎縮性鼻炎（オゼナ）は、鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） と下床の骨が進行性に萎縮し、緑色調の悪臭を伴う痂皮が鼻腔を埋める慢性疾患である。鼻腔が広がっているのに患者は鼻閉を訴える「逆説的paradoxically 逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的） 鼻閉」が特徴で、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）を伴いやすい。原発性（ozaena、Klebsiella ozaenae が特徴的に検出される）と続発性（手術・放射線・肉芽腫性疾患granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） による）に分け、治療は鼻腔洗浄・保湿から始め、必要に応じ抗菌薬・鼻腔容積を減らす外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） まで段階的に進める。

病態と分類

萎縮性鼻炎（atrophic rhinitis、AR）は、進行性の鼻粘膜萎縮 atrophy of the nasal mucosa鼻粘膜萎縮（atrophy of the nasal mucosa） atrophy of the nasal mucosa（鼻粘膜萎縮）・痂皮形成・特徴的な悪臭（foeter）の3徴を特徴とする慢性変性性の鼻疾患 nasal disease 鼻疾患（nasal disease） nasal disease（鼻疾患） である¹。急性壊死性鼻炎、萎縮性カタル、コリーザ・フェチダ、ozaenaなど複数の呼称があるが、いずれも同じ病態を指す¹。

⭐ 原発性ARと後述の乾燥性前鼻炎は範囲で区別する。 原発性ARは鼻腔全体（粘膜と下床の骨を含む）を侵すのに対し、乾燥性前鼻炎は鼻中隔 nasal septum 鼻中隔（nasal septum） nasal septum（鼻中隔） 前方・尾側部と鼻前庭 nasal vestibule 鼻前庭（nasal vestibule） nasal vestibule（鼻前庭） に限局する、より軽症で限局的な病態である¹。

続発性ARの代表がempty nose syndrome（ENS）で、下鼻甲介inferior nasal concha下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介）・中鼻甲介middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） の広範な切除から数か月〜数年を経て発症する。CTCT（computed tomography）上は鼻腔が広く開通しているにもかかわらず、患者は強い鼻閉感を訴える（逆説的paradoxically 逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的） 鼻閉）。鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） の表面積減少により吸気の乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） が失われ、粘膜冷却刺激が乏しくなることが鼻閉感覚の低下に関与すると考えられており、うつ・不安などの精神症状を伴いやすい¹。

臨床像

• 鼻腔の拡大（逆説的paradoxically 逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的） 鼻閉）、緑色調〜黒色調の痂皮、特徴的な悪臭（foeter、患者自身は自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しないことが多い）
• 萎縮が嗅覚上皮に及ぶと嗅覚低下 hyposmia嗅覚低下（hyposmia） hyposmia（嗅覚低下）・嗅覚脱失anosmia嗅覚脱失（anosmia）anosmia（嗅覚脱失）
• 続発性AR（ENS）では鼻閉に加え、頭痛・顔面痛・嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）・呼吸困難感・睡眠障害・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、まれに膿性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）を伴う
• ENSに特徴的な「aprosexia nasalis」：呼吸している実感を保つことに患者が強くとらわれ、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な集中力低下をきたす

診断

flowchart TD
    A["鼻腔拡大・悪臭を伴う痂皮の病歴"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal endoscope'>鼻内視鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal atrophy'>粘膜萎縮</span>と鼻腔拡大を確認"]
    B --> C{"鼻手術・放射線治療・外傷の既往は?"}
    C -->|"あり"| D["続発性AR（empty nose syndromeを含む）と判断"]
    C -->|"なし"| E["原発性AR（ozaena）を疑う"]
    E --> F["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・鼻腔培養・血清学的検査で続発性の原因を除外"]
    F --> G{"貧血・肉芽腫性/全身性疾患の所見は?"}
    G -->|"あり"| D
    G -->|"なし"| H["原発性ARと確定"]

診断は病歴と鼻内視鏡 nasal endoscope鼻内視鏡（nasal endoscope） nasal endoscope（鼻内視鏡）・CT所見に基づく。原発性ARに特異的な検査はなく、続発性の原因を除外することで診断する¹。

• 血算：貧血（低ヘモグロビン）・感染（白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多））の除外
• 鼻腔培養：白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） があれば鼻腔スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） で染色・培養（Klebsiella ozaenae を標的に含む²）
• 赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） ：結核などの肉芽腫性感染で上昇
• 血清蛋白・ビタミン値：栄養不良の除外
• 全身症状（体重減少・呼吸困難・慢性鼻出血 epistaxis鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血））があれば、ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）・梅毒を疑い、血液・腎機能検査、胸部画像、梅毒血清学的検査を追加する

治療

治療は保存的治療を基本とし、改善しなければ外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） へ段階的に進める¹。

⚠️ 鼻孔閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） （Young法）は再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） 後の再狭窄 restenosis 再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄） が課題で、閉鎖のしすぎは瘢痕・鼻前庭nasal vestibule 鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭） 狭窄を招く。 Sinha変法（部分閉鎖）やGadre変法（粘膜弁による3層閉鎖膜 obturator membrane閉鎖膜（obturator membrane） obturator membrane（閉鎖膜））など、再狭窄restenosis 再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄） と整容面を改善する複数の変法が報告されている¹。

続発性AR（ENS）の管理では予防が最も重要で、下鼻甲介inferior nasal concha下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介）・中鼻甲介middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） の切除適応を慎重に見極めることが発症抑制 prophylaxis (attack prevention) 発症抑制（prophylaxis (attack prevention)） prophylaxis (attack prevention)（発症抑制） につながる。発症後は電気凝固 electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation） electrocoagulation（電気凝固）・レーザー・マイクロデブリッダーmicrodebrider マイクロデブリッダー（microdebrider）microdebrider（マイクロデブリッダー） による粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） 下甲介形成術などで組織温存を図り、心理的な負担が大きいため耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 医・アレルギー専門医・精神科医による集学的 multidisciplinary 集学的（multidisciplinary） multidisciplinary（集学的） な対応が必要になることがある¹。

まとめ

• 萎縮性鼻炎は鼻粘膜萎縮 atrophy of the nasal mucosa鼻粘膜萎縮（atrophy of the nasal mucosa） atrophy of the nasal mucosa（鼻粘膜萎縮）・痂皮・悪臭の3徴を呈し、鼻腔が広いのに鼻閉を訴える逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） 鼻閉が特徴。
• 原発性（ozaena、Klebsiella ozaenae が特徴的に検出される）と続発性（鼻手術後のempty nose syndromeが代表）に分ける。
• 診断は病歴・内視鏡・CTに基づき、原発性は続発性の原因（肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）・貧血・栄養欠乏nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency）nutritional deficiency（栄養欠乏） など）を除外して診断する。
• 治療は鼻腔洗浄・保湿から始め、感染があれば抗菌薬、無効例には鼻孔閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） などの外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） を検討する。
• 病変範囲がより限局的で軽症な乾燥性前鼻炎とは区別する。