Dermatology · 3-24

下肢静脈疾患・血栓後症候群

Venous Diseases of the Legs and the Post-thrombotic Syndrome

前提：病態: 静脈瘤・リンパ管疾患血栓症：原因と種類
前提：正常: 静脈循環と静脈圧を決定する因子
疾患: うっ滞性皮膚炎慢性静脈不全

🧠 全体像：下肢静脈疾患では、急性の深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）と表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）血栓症、慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）、静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）、DVT後の血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）を区別する。片脚の急な腫脹ではDVTと肺塞栓症を先に評価し、慢性の浮腫・色素沈着・硬化・潰瘍では静脈高血圧venous hypertension静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧）と動脈血流を評価する。圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）は有用だが、重い末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）を除外してから行う。

静脈の病態

下肢から心臓へ血液を戻すには、静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）、下腿筋ポンプmuscle pump筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ）、開存した深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）が必要である。弁不全valvular insufficiency弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全）や静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）があると、立位・歩行時の静脈圧が下がらず、毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進）、炎症、浮腫、皮膚線維化、潰瘍へ進む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valve incompetence'>静脈弁不全</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep venous obstruction'>深部静脈閉塞</span>"] --> B["歩行時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous hypertension'>静脈高血圧</span>"]
    B --> C["毛細血管から液体・赤血球が漏出"]
    C --> D["浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemosiderin deposition'>ヘモジデリン沈着</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis dermatitis'>うっ滞性皮膚炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipodermatosclerosis'>脂肪皮膚硬化症</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leg ulcer'>下腿潰瘍</span>"]

急性静脈血栓症

深部静脈血栓症

血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）からなるウィルヒョウの三徴Virchow's triadウィルヒョウの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（ウィルヒョウの三徴）が血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）の基本である。

片脚の腫脹、疼痛、熱感、表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）拡張で疑うが、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけでは確定できない。危険因子には手術、外傷、不動、がん、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン、既往VTE、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）などがある。ホーマンズ徴候Homans signホーマンズ徴候（Homans sign）Homans sign（ホーマンズ徴候）は精度が低く、診断に用いない。

flowchart TD
    A["DVTを疑う片脚腫脹・疼痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>を評価"]
    B --> C["DVTが考えにくい"]
    B --> D["DVTが考えやすい"]
    C --> E["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    E --> F["陰性：通常DVTを除外"]
    E --> G["陽性：圧迫超音波"]
    D --> H["速やかに近位静脈の圧迫超音波"]
    H --> I["陽性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticoagulation therapy'>抗凝固療法</span>"]
    H --> J["陰性でも疑いが残る：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>・再検査を検討"]

近位DVT・肺塞栓症の多くではアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）またはリバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）など直接作用型経口抗凝固薬direct oral anticoagulant, DOAC直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC）direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）（direct oral anticoagulant：DOAC）が選択肢となる。腎不全、妊娠、がん、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、出血リスク、薬物相互作用では薬剤選択が変わる。治療期間は誘因の一過性、再発、持続リスク、出血リスクに基づき個別化し、「ヘパリン後に全例ワルファリンを固定期間」という扱いにはしない。

呼吸困難、胸痛、失神、喀血、低酸素、循環不安定を伴えば肺塞栓症（pulmonary embolism：PE）を緊急評価する。

表在静脈血栓症

表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）に沿う有痛性の索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）硬結induration硬結（induration）induration（硬結）と発赤を示す。長い病変、大伏在静脈great saphenous vein大伏在静脈（great saphenous vein）great saphenous vein（大伏在静脈）接合部に近い病変、がん・VTE既往などではDVT合併・進展リスクがあり、超音波と抗凝固適応を評価する。単なる「静脈炎phlebitis静脈炎（phlebitis）phlebitis（静脈炎）」として局所治療だけで済ませない。

慢性静脈不全と血栓後症候群

PTSはDVT後の静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）損傷・残存閉塞による慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）で、DVT後のおよそ20～50%に生じ得る。痛み、重だるさ、立位で増える浮腫、静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、皮膚変化、重症例では潰瘍を生じる。ビリャルタ尺度Villalta scaleビリャルタ尺度（Villalta scale）Villalta scale（ビリャルタ尺度）は症状と徴候を組み合わせた評価法である。

所見	意味
うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）	下腿の紅斑、鱗屑、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、滲出。接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）を合併しやすい
ヘモジデリン沈着hemosiderin depositionヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition）hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着）	足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）周囲から下腿の褐色色素沈着
白色萎縮atrophie blanche白色萎縮（atrophie blanche）atrophie blanche（白色萎縮）	毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）に囲まれた白色瘢痕様局面。痛い潰瘍の前後にみられる
脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）	皮下硬化と下腿遠位の細まりによる逆シャンパン瓶状inverted champagne bottle (leg shape)逆シャンパン瓶状（inverted champagne bottle (leg shape)）inverted champagne bottle (leg shape)（逆シャンパン瓶状）
静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）	内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）周囲・gaiter areaに多い、浅く不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）で滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）の潰瘍

下腿潰瘍の鑑別

特徴	静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）	動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）	神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）
好発部位	内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）周囲、下腿遠位	趾端、外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）、踵など遠位	足底の荷重部weight-bearing area荷重部（weight-bearing area）weight-bearing area（荷重部）、骨突出部bony prominence骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部）
外観	浅く不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）・滲出が多い	打ち抜き状、壊死、乾燥	胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）に囲まれ深くなる
疼痛	挙上で軽くなることがある	挙上で悪化、下垂で軽減	感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）で痛みが乏しいことがある
皮膚・脈	浮腫、色素沈着、静脈瘤、脈は通常触れる	冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、蒼白、毛・爪変化、脈拍低下	感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、足変形、脈は背景により異なる
治療の軸	圧迫、運動、創傷管理、静脈治療	血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）評価。強い圧迫は危険	圧免荷pressure off-loading免荷（pressure off-loading）pressure off-loading（免荷）、感染管理、血糖・血流評価

潰瘍は混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）のことがある。圧迫前に脈拍と足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）などで動脈血流を評価する。糖尿病・石灰化血管ではABIが偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）になり得るため、足趾血圧toe pressure足趾血圧（toe pressure）toe pressure（足趾血圧）などを追加する。

管理

適切な圧迫包帯compression stockings包帯（compression stockings）compression stockings（包帯）・弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）、歩行・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）運動、安静時挙上で静脈還流を改善する
潰瘍は湿潤環境、適切なデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、滲出管理、疼痛・栄養管理を行う
感染の臨床徴候がない潰瘍へ一律に培養や抗菌薬を行わない
表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）逆流・閉塞を超音波で評価し、適応例では血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）などを組み合わせる
DVT後の弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）をPTS予防だけの目的で全例に処方しないが、腫脹・疼痛など症状緩和や既存PTSには適切に使用する

まとめ

片脚の急な腫脹は検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、圧迫超音波でDVTを評価する
DVT治療はDOACを含む抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を背景因子と出血リスクに合わせて選ぶ
PTSはDVT後の約20～50%に生じ、静脈高血圧venous hypertension静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧）による浮腫・皮膚硬化・潰瘍を来す
静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）、神経障害性潰瘍neuropathic ulcer神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer）neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍）を形態・部位・血流・感覚で分ける
圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）の前に動脈血流を確認し、感染徴候のない潰瘍へ抗菌薬を一律使用しない