ENT · 08

神経耳科学の基本的診察法

Fundamental examination tools of otoneurology

前提：正常: 平衡感覚の生理学
疾患: 良性発作性頭位めまい症・前庭神経炎
症状: Romberg徴候眼振小脳性運動失調

🧠 全体像：めまい診療は「いつ・どのくらい・何で誘発されるか」を問う病歴が起点である。眼振、前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射）、姿勢・歩行を組み合わせ、末梢前庭peripheral vestibular system末梢前庭（peripheral vestibular system）peripheral vestibular system（末梢前庭）障害と危険な中枢病変central lesion中枢病変（central lesion）central lesion（中枢病変）を選別する。

診察の流れ

flowchart TD
  A["時期・誘因（trigger）・随伴症状（symptom）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Otoscopy'>耳鏡検査</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside hearing'>ベッドサイド聴覚検査</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous'>自発性</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='gaze-evoked'>注視誘発性</span>眼振"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head impulse'>ヘッドインパルス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of skew deviation'>斜偏倚検査</span>（test of skew）"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Romberg test'>ロンベルグ検査</span>・歩行（gait）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Unterberger test'>ウンターベルガー検査</span>（Unterberger）"]
  E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positional'>頭位性</span>誘因?"}
  F -->|"あり（Yes）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dix-Hallpike test'>ディックス・ホールパイク検査</span>（Dix–Hallpike） / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='supine roll test'>仰臥位頭位変換検査</span>"]
  F -->|"なし（No）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute vestibular syndrome'>急性前庭症候群</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head impulse'>ヘッドインパルス</span>・眼振・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of skew deviation'>斜偏倚検査</span>（HINTS）を適切に実施"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='audiometry'>必要時聴力検査</span>・ビデオ・電気眼振記録（VNG/ENG）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Caloric test'>温度刺激検査</span>（caloric test）・画像検査（imaging）"]

病歴では発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、1回の持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、反復、頭位誘発、聴覚症状、頭痛、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、嚥下障害、麻痺・感覚障害、薬剤、血管性リスクvascular risk (factors)血管性リスク（vascular risk (factors)）vascular risk (factors)（血管性リスク）を確認する。

静動的平衡 / 前庭脊髄検査

検査	方法	解釈
ロンベルグ検査Romberg testロンベルグ検査（Romberg test）Romberg test（ロンベルグ検査）	足を揃え、開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）→閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で立位	閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で著明悪化は感覚性sensory感覚性（sensory）sensory（感覚性） / 前庭性依存vestibular dependence前庭性依存（vestibular dependence）vestibular dependence（前庭性依存）。方向だけで局在を断定しない
継ぎ足立ち（Tandem stance） / 歩行	継ぎ足立ち・歩行	軽い運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）を検出
閉眼歩行Blind walking閉眼歩行（Blind walking）Blind walking（閉眼歩行）	閉眼歩行Blind walking閉眼歩行（Blind walking）Blind walking（閉眼歩行）	大きな偏倚deviation / lateralization偏倚（deviation / lateralization）deviation / lateralization（偏倚）をみるが転倒に注意
ウンターベルガー検査Unterberger testウンターベルガー検査（Unterberger test）Unterberger test（ウンターベルガー検査） / 福田足踏み検査Fukuda stepping test福田足踏み検査（Fukuda stepping test）Fukuda stepping test（福田足踏み検査）	閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）でその場足踏み	一方向への大きな回転は末梢左右差を示唆するが、単独の診断精度は限られる

歩行不能non-ambulatory歩行不能（non-ambulatory）non-ambulatory（歩行不能）または支えなしで座れない体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）は中枢性病変の警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である。

眼振観察

フレンツェル眼鏡Frenzel glassesフレンツェル眼鏡（Frenzel glasses）Frenzel glasses（フレンツェル眼鏡）：視覚固視visual fixation視覚固視（visual fixation）visual fixation（視覚固視）を除き、眼を拡大・照明して末梢眼振を顕在化する。
ビデオ眼球運動記録Video-oculographyビデオ眼球運動記録（Video-oculography）Video-oculography（ビデオ眼球運動記録） / ビデオ眼振記録：赤外線カメラinfrared camera赤外線カメラ（infrared camera）infrared camera（赤外線カメラ）で眼運動を記録する。
電気眼振記録：角膜網膜電位corneoretinal potential角膜網膜電位（corneoretinal potential）corneoretinal potential（角膜網膜電位）を眼周囲電極で記録し、眼振の振幅・頻度・速度を解析する。
自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）、注視誘発性gaze-evoked注視誘発性（gaze-evoked）gaze-evoked（注視誘発性）、頭位性positional頭位性（positional）positional（頭位性）、頭振り（head-shaking）眼振を観察する。

頭振り（Head-shaking）検査では頭を水平に反復回転した後の眼振をみる。左右前庭緊張の非対称を示唆するが、方向のみで確定診断しない。

ヘッドインパルス・眼振・斜偏倚検査診察

ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査）は持続性めまい・自発眼振spontaneous nystagmus自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振）・悪心/嘔吐・歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）を伴う急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）に対し、訓練された診察者が行う。短い体位性発作や無症状時のスクリーニングには用いない。

構成要素	末梢性パターン	中枢性警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）パターン
ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）	異常：患側への急速回転で補正サッカードcorrective saccade補正サッカード（corrective saccade）corrective saccade（補正サッカード）	正常にもかかわらず（despite）持続性回転性めまい（vertigo）。ただしAICAanterior inferior cerebellar arteryAICA（anterior inferior cerebellar artery）anterior inferior cerebellar artery（AICA）領域脳卒中では異常となる場合がある
眼振	一方向性水平回旋性unidirectional horizontal-torsional一方向性水平回旋性（unidirectional horizontal-torsional）unidirectional horizontal-torsional（一方向性水平回旋性）	方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）、垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）、純回旋性pure torsional純回旋性（pure torsional）pure torsional（純回旋性）
斜偏倚検査test of skew deviation斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査）	なし（No）垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）再固視refixation再固視（refixation）refixation（再固視）	垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）眼球再整列ocular realignment眼球再整列（ocular realignment）ocular realignment（眼球再整列）

新規片側性難聴new unilateral hearing loss新規片側性難聴（new unilateral hearing loss）new unilateral hearing loss（新規片側性難聴）を加えたHINTSプラスは前下小脳動脈AICA前下小脳動脈（AICA）AICA（前下小脳動脈）灌流域territory灌流域（territory）territory（灌流域）脳卒中などへの注意を高める。中枢所見が1つでもあれば緊急脳卒中評価を行う。診断精度は診察者の訓練と脳卒中部位に左右される。¹

ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査）が末梢パターンperipheral pattern末梢パターン（peripheral pattern）peripheral pattern（末梢パターン）でも、訓練不足、診察時に自発眼振spontaneous nystagmus自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振）がない、強い神経危険徴候red flags神経危険徴候（red flags）red flags（神経危険徴候）がある場合には脳卒中を除外できない。検査結果だけで画像・神経学的評価neurological assessment神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価）を見送らない。

誘発検査

ディックス・ホールパイク法

後半規管型posterior canal type後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型）良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）を調べる。座位から頭を検査側へ約45°回し、頸部を約20°伸展して素早く仰臥位へ移し、眼振と症状を観察する。典型例では短い潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）後に一過性の上向性upbeating上向性（upbeating）upbeating（上向性）回旋性torsional回旋性（torsional）torsional（回旋性）眼振が生じ、反復で減衰する。ただし単回の眼振だけで耳石otoconia耳石（otoconia）otoconia（耳石）の局在を断定せず、反復時の一貫性と他の頭位検査を合わせて解釈する。²

ヘッドインパルス検査

患者に固定対象fixation target固定対象（fixation target）fixation target（固定対象）を見させ、頭を10–20°ほど小振幅・高速・予測不能に回す。正常前庭動眼反射vestibulo-ocular reflex前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex）vestibulo-ocular reflex（前庭動眼反射）では眼は対象へ残る。補正サッカードcorrective saccade補正サッカード（corrective saccade）corrective saccade（補正サッカード）は回転側の末梢機能低下peripheral vestibular hypofunction末梢機能低下（peripheral vestibular hypofunction）peripheral vestibular hypofunction（末梢機能低下）を示唆する。

温度刺激検査

外耳道へ温水/冷水または空気を入れ、主に外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管）を低周波low frequency低周波（low frequency）low frequency（低周波）刺激する。仰臥位で頭部を約30°挙上し、健常覚醒者では急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）が冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）で反対、温刺激warm温刺激（warm）warm（温刺激）で同側となる。冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）反対向き・温刺激warm温刺激（warm）warm（温刺激）同側向き（COWS）は眼振急速相fast phase of nystagmus眼振急速相（fast phase of nystagmus）fast phase of nystagmus（眼振急速相）の覚え方であり、反応の有無・緩徐相速度slow-phase velocity緩徐相速度（slow-phase velocity）slow-phase velocity（緩徐相速度）・左右差を定量評価する。急性期に自発眼振spontaneous nystagmus自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振）があると左右差の解釈が一義的でなくなるため、基礎眼振と刺激反応を分けて評価する。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）・開存チューブpatent tube開存チューブ（patent tube）patent tube（開存チューブ）がある耳では水による刺激を避け、専門施設で空気温度刺激air caloric空気温度刺激（air caloric）air caloric（空気温度刺激）など適切な方法を選ぶ。³

視運動性検査

連続する視標を追従する緩徐相slow phase緩徐相（slow phase）slow phase（緩徐相）と、次の視標へ戻るサッカードsaccadeサッカード（saccade）saccade（サッカード）からなる視運動性眼振optokinetic nystagmus視運動性眼振（optokinetic nystagmus）optokinetic nystagmus（視運動性眼振）を調べる。左右差や異常は中枢眼運動系評価の一部となる。

まとめ

めまいは時期と誘因で整理し、聴覚・神経症状を必ず問う。
ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）・眼振・斜偏倚検査test of skew deviation斜偏倚検査（test of skew deviation）test of skew deviation（斜偏倚検査）は急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）に限定し、訓練された診察者が用いる。
中枢警告所見central warning sign (red flag)中枢警告所見（central warning sign (red flag)）central warning sign (red flag)（中枢警告所見）徴候があれば「末梢性らしい症状」があっても脳卒中評価を優先する。

出典

1.Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome - A Meta-Analysis（Annals of Neurology・2023）急性前庭症候群におけるHINTS精度は診察者訓練と脳卒中部位に影響されること閲覧 2026-08-09
2.The role of vestibular cold caloric tests in the presence of spontaneous nystagmus（Acta Otorhinolaryngologica Italica・2023）自発眼振存在下では温度刺激検査の左右差解釈が一義的でないこと閲覧 2026-08-09
3.Analysis of Dix-Hallpike maneuver induced nystagmus based on virtual simulation（Acta Oto-Laryngologica・2021）Dix–Hallpike検査で誘発される眼振には複数の型があり診断戦略を要すること閲覧 2026-08-09